Выживаемость при раке шейки матки. Прогноз
В обзоре ежегодных сообщений о результатах лечения злокачественных опухолей матки можно встретить широкий разброс показателей 5-летней выживаемости для разных стадий рака шейки матки. Можно найти данные, поддерживающие любое положение относительно того или иного вида терапии. Так, например, среди 12 153 больных с 1987 по 1989 г. (23-й отчет FIGO по злокачественным опухолям женских половых органов за 1998 г.) 5-летняя выживаемость для стадий Ial и Iа2 составила 95 %.
Результаты могут наводить на мысль о преимуществе одного вида терапии перед другим, но, принимая во внимание довольно широкий разброс данных, который на самом деле, возможно, не связан с лечением, следует глубже анализировать эффективность индивидуальных терапевтических режимов. Наиболее доступные цифры для двух методов лечения говорят практически об одинаковых результатах, но т. к. на эти сравниваемые выборки влияют и другие факторы, необходимы слишком большие различия, чтобы их выявить.
Не исключено, что отдельные врачи продолжают принимать решения на основе личных предпочтений, сравнивая осложнения и стойкую нетрудоспособность при тех или иных методах лечения.
Показатели выздоровления больных с операбельным плоскоклеточным раком шейки матки зависят от многих факторов, включая гистологически документированную распространенность процесса. Baltzer и соавт. исследовали 718 препаратов, удаленных во время операции по поводу плоскоклеточного рака шейки матки. Инвазия просветов сосудов оказывает существенное влияние на выживаемость, причем инвазия кровеносных сосудов более опасна, чем лимфатических.
В этом исследовании в течение определенного периода наблюдения от основного заболевания погибло 70 % больных с инвазией в кровеносные сосуды и 31 % — с поражением лимфатических сосудов. Другие исследования не подтвердили прогностическую ценность инвазии сосудов опухолевыми клетками. Baltzer и соавт. также обнаружили четкую взаимосвязь между размером опухоли и частотой метастазирования.
Fuller и соавт. пришли к аналогичным выводам. Среди 431 больной, которым выполнены радикальные гистерэктомии по поводу Ib и IIа стадий рака шейки матки в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, они выявили 71 пациентку с метастазами в лимфоузлах и обнаружили корреляцию с большим размером опухолей, переходом процесса с шейки матки на другие структуры, а также с наличием аденокарциномы. Определив эти факторы как прогностические, авторы не смогли показать, что послеоперационная ЛТ способна устранить их неблагоприятное воздействие.
У больных, прошедших облучение малого таза, наблюдалось меньше местных рецидивов, но проблема системного контроля над болезнью осталась нерешенной, т. к. выживаемость улучшилась незначительно. В аналогичном исследовании Abdulhayogu и соавт. сообщили о группе больных раком шейки матки с отсутствием метастазов в лимфоузлах после радикальной гистерэктомии, у которых впоследствии болезнь рецидивировала. Они также считают гистологические особенности инвазии важным прогностическим фактором.
Рецидивы развивались чаще у больных с глубокой инвазией опухоли в строму шейки матки, особенно в случаях ее распространения до серозной оболочки, даже если параметрии не поражены. В этой работе в очередной раз показано, что объем опухоли коррелировал с окончательным прогнозом для пациентки. Авторы полагают, что при глубокой инвазии опухоли показана послеоперационная лучевая терапия для профилактики местных рецидивов, т. к. другой, более эффективной адъювантной терапии в таких ситуациях пока не существует.
Gauthier и соавт. получили аналогичные результаты и, проведя многофакторный анализ клинических и патологических факторов, доказали, что глубина стромальной инвазии рака шейки матки — единственная и наиболее важная детерминанта выживаемости.
Влияние распространения злокачественного процесса по брюшной полости изучено группой онкогинекологов из Италии, которые обследовали и провели неоадъювантную химиотерапию 208 больным местнораспространенным раком шейки матки. Клинический ответ наблюдали у 183 больных, которым в дальнейшем провели радикальное хирургическое лечение; макро- и микроскопические опухоли на брюшине обнаружены у 7 (4 %) и 13 (7 %) пациенток соответственно. Многофакторный анализ показал, что наличие перитонеальных метастазов, стадия, инвазия параметриев, а также метастазы в лимфоузлах представляют независимые факторы прогноза выживаемости.
Примерно у 25 % больных с метастазами в лимфоузлах имеются интраперитонеальные опухолевые очаги по сравнению только с 6 % пациенток с непораженными лимфоузлами. При наличии интраперитонеальных метастазов выживаемость была одинаковой независимо от стадии (Ib-IIb vs III-IVa).
Онкогинекологи из Австрии проанализировали данные 166 больных раком шейки матки Ib стадии, которым выполнили радикальные гистерэктомии. Многофакторный анализ показал, что плотность микрососудов, наличие метастазов в лимфоузлах, размер опухоли и послеоперационная лучевая терапия — независимые факторы прогноза выживаемости. Инвазия лимфатических сосудов таковым не оказалась. Интересно отметить, что выживаемость больных с интактными лимфоузлами и повышенной плотностью микрососудов и тех, кто имел метастазы в лимфоузлах, но пониженную плотность микрососудов, оказалась одинаковой. В исследовании из Норвегии определяли ДНК ВПЧ у 97 больных плоскоклеточным раком шейки матки всех стадий.
При стандартизации по стадии и возрасту прогноз был значительно хуже для больных с положительными по ВПЧ-18 и ВПЧ-33 опухолями, однако при сравнении всех пациенток с ВПЧ-положительными и ВПЧ-отрицательными опухолями разница в выживаемости не определяется. Мы придерживаемся точки зрения, что рак шейки матки у больных с метастазами в лимфоузлах протекает агрессивно, поэтому для ликвидации остаточных микроскопических скоплений опухолевых клеток в малом тазу после операции необходимо провести химиолучевую терапию, чтобы улучшить выживаемость. Не исключено, что будущие проспективные исследования могут изменить эту тактику.
С целью снизить возможные лучевые повреждения кишечника в результате послеоперационного облучения малого таза мы заполняем эту область избыточной частью ректосигмоидного отдела толстого кишечника. Это предупреждает слипание петель тонкого кишечника с операционным ложем. Именно в этом месте малого таза вероятность лучевого повреждения петель кишечника максимальная. Rutledge и соавт. изучали вопросы прогноза у молодых больных раком шейки матки и пришли к выводу, что он хуже в случае стадий IIb и IIIb по сравнению со стадией Ib с большими опухолями.
Orlandi сообщил о 264 женщинах со стадиями Ib и IIа плоскоклеточного рака шейки матки, каждая из которых перенесла радикальную гистерэктомию с лимфаденэктомией. У 65 больных моложе 35 лет частота метастазов в лимфоузлах была выше (46 vs24 %) и 5-летняя выживаемость меньше (65 vs 76 %), чем в старшей группе, включавшей 199 пациенток. Учитывая противоречивость выводов о прогнозе заболевания в зависимости от возраста больных, необходимы дальнейшие исследования.
В годовом отчете показано, что выживаемость при I стадии рака шейки матки с возрастом уменьшается. Этот показатель у больных со II стадией в возрасте 15— 39 лет хуже, чем в старшей группе. Это справедливо и для пациенток с IV стадией в возрасте 30— 49 лет по сравнению с больными других возрастных групп. Mitchell и соавт. проанализировали результаты лечения 398 больных раком шейки матки I—III стадий, из которых 338 были в возрасте 35—69 лет, а 60 женщин — 70 лет и старше.
Несмотря на то что у пожилых больных больше сопутствующих заболеваний, что нередко служило причиной перерывов в лечении и отказа от полного курса внутриполостной ЛТ, 5-летняя безрецидивная выживаемость и общая выживаемость были вполне сопоставимы в обеих группах.
На вопрос о сексуальных расстройствах, возникающих после лечения рака шейки маки, часто не обращают должного внимания. У многих больных половая функция не возвращается к тому уровню, который был до лечения. Andersen изучил половое поведение, уровень полового влечения и наличие сексуальных расстройств у 41 больной раком матки (основная группа) по сравнению со здоровыми женщинами (контрольная группа). Две группы были одинаковыми, за исключением того периода, когда еще до постановки диагноза появились симптомы заболевания у женщин контрольной группы, в связи с чем они начали испытывать значительные сексуальные расстройства. В этот предиагностиче-ский период у многих появилась болезненность во время полового акта.
Для того чтобы установить влияние лучевой терапии и хирургического вмешательства на половую жизнь, Seibel провел опрос 46 женщин через год после лечения рака шейки маки. После ЛТ у женщин резко снизились сексуальное влечение, удовлетворение от половой жизни и стремление ее продолжать. В группе больных, которые перенесли только хирургическое лечение, не было выявлено явных нарушений в половой жизни и поведении. У пациенток обеих групп снизилась самооценка. Но при этом они не чувствовали, что их партнеры или члены семьи относятся к ним по-другому. Мысли о раке и последствиях ЛТ нередко служили причиной разрыва брачных отношений для многих женщин. Для устранения сексуальных расстройств, связанных с лечением рака шейки маки, полезны специальные терапевтические программы с консультациями психологов, использование влагалищных кремов с эстрогенами, а также специальных расширителей.
- Читать далее "Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?"
Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":- Лучевая терапия широкими полями при раке шейки матки. Эффективность
- Сочетание химиотерапии и лучевой терапии при раке шейки матки. Эффективность
- Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки. Эффективность
- Лечение рака культи шейки матки. Рекомендации
- Неадекватные операции при раке шейки матки. Актуальность проблемы
- Неадекватная лучевая терапия при раке шейки матки. Актуальность проблемы
- Выживаемость при раке шейки матки. Прогноз
- Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?
- Симптомы рецидива рака шейки матки. На что обратить внимание?
- Метастазы при рецидиве и персистирующем раке шейки матки. Прогноз