а) Гистологические изменения мышцы, поднимающей верхнее веко, и мышцы Мюллера при блефароптозе:

1. Мышца Мюллера:

• Врожденный птоз — наиболее заметна жировая инфильтрация мышцы. В большинстве исследований не было выявлено значительных отклонений в гистологическом строении мышцы или атрофии миоцитов. Berke и соавт. и Jung и соавт. сообщали об отсутствии атрофии мышечных клеток у двух третей пациентов и об умеренной атрофии у остальных.

• Приобретенный птоз — наблюдают избыточное количество мышечных волокон (по Berke). Однако мышечные волокна атрофированы, можно заметить дегенеративные изменения.

2. Мышца, поднимающая верхнее веко. Самая распространенная причина врожденного блефароптоза — дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко. При гистологическом исследовании выявляют атрофию и фиброз мышечных волокон (по Hueck, 70-95% атрофии и 42% фиброза). При атрофии отмечают гиалиновую дегенерацию и вакуолизацию мышечных волокон.

При тяжелой степени блефароптоза нередко полностью отсутствуют мышечные клетки. Жировую инфильтрацию наблюдают в 25% случаев. Сенильный птоз чаще всего возникает из-за отрыва апоневроза, но нередко встречается также дегенерация мышечной ткани. Степень нарушений в поперечно-полосатых мышечных волокнах коррелирует с нарушением функции леватора.

При приобретенном птозе волокна мышцы, поднимающей верхнее веко, нормального строения (Berke и др.).

3. Апоневроз леватора. Средняя толщина апоневроза у пациентов с птозом составляет 0,2 мм, что не отличается от показателей в здоровой популяции.

Блефароптоз подразделяется в зависимости от используемой хирургической методики на биологический и механический. Две категории столь не похожи по степени необходимого перемещения тканей, что важно понимать различия в механизме возникновения этих групп.

а) Биологический птоз:
• Врожденный.
• Травматический.

В биологический птоз входят все виды дистрофии комплекса леватора, представленные биологическими и гистологическими отклонениями (фиброз, гипотрофия, дистрофия, жировая инфильтрация и т.д.). Структурные изменения комплекса леватора встречаются при врожденном птозе, а также после травмы (посттравматические фиброзные изменения).

В отличие от сенильного птоза, при врожденном птозе часто выражены гистологические изменения в мышце, поднимающей верхнее веко, поэтому его можно отнести к биологическому птозу. Миопатия может возникнуть при птозе после блефаропластики.

Как правило, это осложнение вызвано фиброзом или рубцовой тканью в комплексе леватора (апоневрозе, мышце Мюллера или мышце, поднимающей верхнее веко). Гистологические особенности, оперативные решения и послеоперационные осложнения посттравматического птоза похожи на особенности врожденного птоза. Однако при посттравматическом птозе может произойти отрыв сухожилия апоневроза без последующего рубцевания, что уже будет свидетельствовать о механическом птозе.

б) Механический птоз. К механическому птозу относят отрыв или расслоение апоневроза без каких-либо структурных или функциональных изменений двигательного компонента комплекса леватора.

В эту группу входят апоневротический птоз и травматический отрыв апоневроза.

Ни один вариант птоза не является механическим на 100%. При старческом птозе основную роль могут играть как дегенеративные изменения, так и отрыв апоневроза. Даже если основная причина птоза — дефект апоневроза, в мышце Мюллера также можно наблюдать атрофию, фиброз или жировую инфильтрацию.

По сравнению с биологическим типом птоза изменения в мышечных волокнах при механическом птозе незначительны, поэтому требуется меньшее перемещение тканей.

1. Апоневротический птоз. Инволюционный птоз относят к апоневротическому.

Апоневротический птоз вызван растяжением, истончением, расслоением или отрывом апоневроза, что в результате влияет на передачу мышечной силы на тарзальную пластинку, что в конечном итоге вызывает атрофию мышцы Мюллера или мышцы, поднимающей верхнее веко.

Дефект апоневроза обычно находится между конечной частью апоневроза и тарзальной пластинкой. Поэтому функция леватора может быть хорошо сохранена, несмотря на тяжесть механического птоза (рис. 1).

При определении объема резекции на момент проведения операции нужно учитывать два фактора: степень птоза и функцию леватора. Последняя коррелирует с диапазоном движений, который определяется эластичностью, степенью фиброзирования, атрофии и жировой инфильтрации непосредственно мышцы, поднимающей верхнее веко.

Поэтому пациенту со слабой функцией леватора потребуется большая степень перемещения тканей, чем мы бы предполагали, основываясь только на основании выраженности птоза. И наоборот, пациенту с высокой подвижностью век понадобится гораздо меньшее перемещение даже при тяжелой степени птоза.

Биологические изменения при апоневротическом птозе скорее исключение. Основная этиология — это отрыв или дефект апоневроза. Даже при тяжелой степени механического птоза прогноз для пациента благоприятный, поскольку мышечные волокна леватора не повреждены и способны выполнять функцию по поднятию верхнего века, как только восстановится связь между апоневрозом и тарзальной пластинкой.

В большинстве случаев при апоневротическом птозе нужен гораздо меньший объем резекции, чем при биологическом варианте птоза. Вместе с тем у пожилых пациентов не каждый случай птоза механический по природе. Иногда у пожилых встречается биологический вариант птоза или сочетанный вариант, как правило у пациентов с врожденной слабой функцией леватора. При расчете объема резекции необходимо учитывать все факторы, включая степень птоза и функцию леватора.

1.1 Этиология:
• Инволюционный птоз.
• Осложнение после блефаропластики.
• Блефарохалазис.
• Блефароспазм.
• Длительное ношение контактных линз.
• Дерматит, приводящий к постоянному трению глаз.
• Офтальмологические операции (например, для лечения катаракты или глаукомы).
• Беременность.
• Обширный отек.
• Гипертиреоз.
• Посттравматический отрыв апоневроза.

Наиболее распространенный вариант апоневротического птоза — инволюционный птоз у пожилых людей, далее следует птоз в результате длительного использования контактных линз. Также апоневротический птоз может возникнуть у пациентов с дерматологическими заболеваниями, поскольку они часто трут веки, чтобы облегчить зуд. Трение приводит к дегенерации или растяжению апоневроза. Птоз может возникнуть после травмы или в результате ятрогенного воздействия (рис. 2).

В дополнение к вышеперечисленному сильный отек века может привести к апоневротическому птозу. Отек может возникнуть в результате травмы мягких тканей лица при дорожно-транспортном происшествии, беременности (преэклампсии), химиотерапии и гипертиреозе. Ятрогенное повреждение апоневроза во время блефаропластики не сразу приводит к появлению птоза, так как мышца Мюллера компенсирует функцию леватора.

Со временем мышца Мюллера ослабевает, поэтому птоз может развиться спустя много лет после хирургического вмешательства. Апоневроз при апоневротическом птозе тоньше, чем при врожденном. Операции по поводу катаракты и глаукомы часто ассоциируются с дефектами апоневроза (от 3 до 13% случаев). Осложнение может быть вызвано наложением уздечного шва и/или послеоперационным воспалением.

При грамотно собранном анамнезе можно отличить апоневротический и врожденный птоз. Исключения составляют пациенты с субклиническими вариантами врожденного птоза, который компенсировался за счет лобной мышцы в более раннем возрасте, а затем компенсаторные механизмы ослабли. Возможна ситуация, когда сенильный птоз возникает у людей с врожденным птозом.

Клиническая картина сенильного птоза включает асимметричное развитие птоза на разных глазах, прогрессирование птоза, отсутствие сопутствующих окуломоторных нарушений или амблиопии. Иногда у пациентов с сенильным птозом необходимо проводить обследование на миастению гравис и синдром Горнера.

1.2 Особенности обследования. В отличие от врожденного птоза, при апоневротическом птозе функция леватора сохранна относительно степени птоза (см. рис. 1). При врожденном птозе леватор верхнего века фиброзируется, поэтому становится менее эластичным. Верхнее веко может быть приподнятым при опускании взгляда (отставание века) (рис. 3).

При апоневротическом птозе перевод взгляда вниз приводит к значительному опущению края верхнего века. Поэтому пациенты с апоневротическим птозом жалуются на усталость и головную боль, когда смотрят вниз, а также они испытывают трудности при ходьбе по лестнице (рис. 4). Западение верхнего века часто связано с ретракцией апоневроза, из-за которой орбитальный жир подтянут кверху, или с компенсаторным подниманием брови.

У пациентов складка века может быть высокой или отсутствовать, а борозда над верхней границей тарзальной пластинки слабо выражена (рис. 5). Другой характерный признак сенильного птоза — смещение тарзальной пластинки кнаружи из-за отрыва медиальной части апоневроза.

Сравнительные данные врожденного и апоневротического птоза представлены в табл. ниже.

1.3 Техники операции для коррекции птоза:
• Перемещение леватора.
• Дупликатура мышцы Мюллера и перемещение леватора.
• Дупликатура комплекса леватора.

г) Врожденный птоз. Врожденный птоз обусловлен гипоплазией комплекса леватора. При гистологическом исследовании мышцы Мюллера и леватора обычно обнаруживают атрофию, дистрофию, фиброз, обеднение мышечной ткани и жировую инфильтрацию. При тяжелом врожденном птозе мышечные волокна расположены неправильно или вовсе отсутствуют. Врожденный птоз — аутосомно-доминантное заболевание в 10% случаев. По данным Reeh и соавт., у 16% пациентов отмечают парез верхней прямой мышцы глаза.

Посттравматический птоз или птоз после блефаропластики может быть связан с фиброзом леватора. Это состояние необходимо отличать от повреждения апоневроза. При лечении фиброзных изменений нужно учитывать снижение функции леватора так же, как в случае врожденного птоза. Посттравматический птоз похож на врожденный по методам хирургического лечения и возможным послеоперационным осложнениям, например отставанию века.

Варианты хирургического лечения:
• Перемещение мышцы Мюллера.
• Дупликатура комплекса леватора.
• Укорочение леватора.
• Одномоментная резекция общей фасциальной оболочки и укорочение леватора.
• Транспозиция лобной мышцы.

Пластику апоневроза леватора обычно применяют для коррекции врожденного птоза легкой степени, но в этом случае нередко возникают рецидивы. Автор не рекомендует пластику апоневроза для лечения врожденного птоза. Методики коррекции блефароптоза можно классифицировать следующим образом.

д) Техники хирургической коррекции блефароптоза:

1. Операции на комплексе леватора (рис. 7):
• Проведение операции на апоневрозе.
• Дупликатура мышцы Мюллера и проведение операции на апоневрозе.
• Сквозная дупликатура комплекса леватора.
• Операция по укорочению леватора.

2. Одновременная резекция общей фасциальной оболочки и укорочение леватора

3. Операции с использованием лобной мышцы:
• Транспозиция лобной мышцы.
• Подвешивание к лобной мышце.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Блефаропластика при блефароптозе перемещением апоневроза леватора"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2026