При взгляде прямо край верхнего века закрывает верхний лимб на 1-2 мм. Если край века закрывает лимб более чем на 2 мм или расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом (MRD1) менее 4 мм, то такое состояние называется блефароптозом.

Опущение верхнего века может быть вызвано врожденным или приобретенным снижением функции мышцы, поднимающей верхнее веко, или мышцы Мюллера.

Традиционно хирургическое лечение показано пациентам с установленным диагнозом птоза верхнего века. Однако данное вмешательство часто используют и в эстетических целях при желании пациента сделать взгляд более открытым. Молодые пациенты предпочитают, когда край века закрывает лимб на 1 мм, а для пожилых больше подходит, когда лимб прикрыт на 2 мм.

а) Классификация блефароптоза. Среди большого количества классификаций мы представляем классификацию по Beard.

1. Врожденный птоз:
- простой птоз при нормальной функции верхней прямой мышцы;
- аномальная функция леватора;
- синдром блефарофимоза;
- синкинетический птоз, синдром Маркуса Гунна, поражение глазодвигательного нерва.

2. Приобретенный птоз:
- нейрогенный;
- миогенный;
- посттравматический;
- механический.

3. Ложный птоз:
- анофтальм, микрофтальм, субатрофия глазного яблока;
- гипотропия;
- дерматохалазис.

б) Предоперационное обследование:
• Осмотр глазной щели, оценка опущения верхнего века по отношению к лимбу и MRD1.
• Оценка функции мышцы, поднимающей верхнее веко.
• Оценка функции круговой мышцы и феномена Белла.
• Тест Ширмера и оценка чувствительности роговицы.
• Синкинетические движения.
• Тест на миастению гравис.
• Проверка остроты зрения.
• Определение положения век в зависимости от закона Геринга.
• Исследование функции век.

1. Ширина глазной щели (рис. 1).

Ширину глазной щели измеряют между краями верхнего и нижнего века по линии, проходящей через центр зрачка. Средняя ширина глазной щели составляет 10 мм среди населения европейской расы (Fox, 1966) и 8-8,5 среди корейцев (Park et al., 1990).

Часто возникают ошибки при измерении высоты глазной щели у пациентов с дерматохалазисом. Для оценки высоты у таких пациентов необходимо немного приподнять бровь, натягивая неэластичную кожу. При данной манипуляции нужно следить, чтобы край верхнего века был в нейтральном положении.

Ширина глазной щели — это относительный показатель, который может меняться в зависимости от положения края нижнего века.

2. Расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом (рис. 2).

MRD1 определяют как расстояние между световым рефлексом на роговице и центральной точкой верхнего века. Если край века располагается ниже рефлекса, то расстояние считают отрицательным. В европейской популяции среднее значение MRD1 составило 4,5 мм (Putterman, 1980). Среди корейцев нормальный диапазон 3-5 мм, причем значение менее 3 мм указывает на блефароптоз. MRD1 меньше 3 мм может быть у людей с большим диаметром роговицы.

3. Оценка функции леватора. Два самых используемых метода оценки функции леватора — метод по Berke и измерение расстояния между верхним веком и лимбом (MLD).

3.1 Метод по Berke (рис. 3).

Необходимо исключить влияние лобной мышцы путем фиксации брови пальцем на гребне кости. Пациента просят посмотреть максимально вниз, а затем максимально вверх. Края век будут перемещаться в соответствующем направлении. Верхнее и нижнее положение отмечают на линейке, а расстояние между двумя отметками представляет собой диапазон движения верхнего века.

Метод легко применять у пациентов с пальпебральной бороздой. У пациентов без складки кожа может скрывать край века, поэтому нужно дополнительно приподнять кожу с помощью стилуса.

Для точного измерения глазной щели у данной группы пациентов требуются иммобилизация брови и подъем неэластичной кожи век. При осмотре век без борозды автор мысленно прикидывает, на сколько ширина глазной щели маскируется кожей.

Иногда хирурги измеряют экскурсию верхнего века как разницу между краями век в закрытом положении и при максимальном взгляде вверх. Однако при взгляде вниз край верхнего века находится ниже, чем при закрытых глазах. В южнокорейской популяции нормальный диапазон функции леватора составляет 14-16 мм (Park et al., 1990), в то время как для европейской популяции эти значения лежат в промежутке от 15 до 18 мм (Putterman, 1980). Функция леватора менее 12 мм свидетельствует о блефароптозе.

3.2 Измерение расстояния между верхним веком и лимбом. MLD необходимо измерять при неподвижной брови. Пациента просят посмотреть максимально вверх, пока врач измеряет расстояние между краем верхнего века и точкой на лимбе на 6 часах. Этот метод полезен для оценки симметричности функции леватора во время хирургического вмешательства. Среди европейского населения среднее значение MLD составляет 9 мм (Putterman, 1980).

в) Противопоказания к коррекции блефароптоза:

• Парез глазодвигательного нерва: паралич мышцы, поднимающей верхнее веко, отрицательный феномен Белла.
• Кераторефракционное вмешательство в анамнезе (например, LASIK).
• Синдром сухого глаза.
• Сниженная роговичная чувствительность.
• Лагофтальм.

При наличии у пациента перечисленных выше состояний увеличивается риск послеоперационного кератита. Поэтому таким пациентам не следует проводить хирургическое вмешательство. Однако если операция абсолютно необходима, то степень поднятия века должна быть ограничена для защиты роговицы.

Экспозиционная кератопатия — это серьезное осложнение хирургического лечения блефароптоза, препятствующее полной коррекции птоза. Автор заметил две вещи, связанные с коррекцией птоза и экспозиционной кератопатией. Во-первых, если двум пациентам с одинаковой степенью птоза провести одинаковую коррекцию, то у них может возникнуть лагофтальм разной степени выраженности.

Данное различие может быть связано с особенностями пациента или выбором оперативной методики. Во-вторых, пациенты по-разному переносят лагофтальм одинаковой степени выраженности. Автор столкнулся с двумя крайностями этого наблюдения. В первом случае пациент с полным отсутствием функции леватора перенес операцию по коррекции птоза.

Смыкание век полное сразу после вмешательства, при этом хирург достиг адекватной коррекции птоза. У другого пациента со слабой степенью птоза коррекция привела к появлению небольшого лагофтальма, который осложнился снижением остроты зрения из-за вторичного кератита. Как правило, молодые пациенты легче переносят лагофтальм и экспозиционную кератопатию, чем пожилые.

Во время предоперационного осмотра важно оценивать способность закрывать веки. У некоторых пациентов с птозом наблюдают врожденную слабость круговой мышцы глаза, а при применении анестезии у них выражен лагофтальм. Незначительный лагофтальм может отмечаться у пациентов после блефаропластики в анамнезе. В такой ситуации надо предупреждать пациентов о возможном развитии послеоперационного лагофтальма.

Претарзальная порция круговой мышцы играет важную роль в закрывании век, поэтому при вмешательстве важно сохранить большую часть мышечной ткани, чтобы снизить вероятность развития лагофтальма.

г) Блефароптоз и зрительные функции. Врожденный блефароптоз ассоциирован со снижением остроты зрения, может сопровождаться амблиопией, косоглазием, астигматизмом и миопией.

1. Амблиопия. Частота амблиопии в общей популяции — 3,2%, но у пациентов с блефароптозом амблиопия встречается гораздо чаще (Anderson 20%, Merriam 29%, Bennish 32%). Корреляция между птозом и амблиопией усиливается с увеличением тяжести птоза. Чаще всего у пациентов возникают анизометропия (13-15%), затем косоглазие, астигматизм и сенсорная депривация (окклюзионная).

К развитию амблиопии в отсутствии косоглазия или анизометропии может приводить изолированный птоз (встречается у 16,7% пациентов).

2. Косоглазие. Косоглазие — частая причина амблиопии (Lin 16%, Anderson 34%, Berke 26%). Особенно часто встречается расходящееся косоглазие с парезом верхней прямой мышцы (около 16% пациентов).

3. Астигматизм. Астигматизм наблюдают у 45% пациентов с блефароптозом. Эти значения примерно в 2 раза выше, чем в общей популяции. За счет блефароптоза увеличивается площадь контакта глазного яблока и верхнего века, что приводит к неравномерному распределению давления на роговицу. Наиболее распространен прямой астигматизм. При коррекции птоза изменяется площадь контакта между роговицей и веком с последующим изменением астигматизма.

4. Миопия. Распространенность миопии у пациентов с блефароптозом такая же, как в общей популяции.

д) Сроки проведения коррекции врожденного блефароптоза и изменение остроты зрения. В литературе нет единых оптимальных сроков для коррекции врожденного блефароптоза. Необходимое условие для оценки блефароптоза — способность пациента общаться и сотрудничать с врачом для проведения обследования. Поэтому коррекция птоза возможна после 2-3 лет или после 4-5.

По Duke-Elder рекомендуемый возраст проведения вмешательства — 3 года, а по Scheie — от 3 до 4 лет. Stallard рекомендует проводить коррекцию в 5 лет, если ребенок способен видеть, не наклоняя голову, или в 2 года, если он принимает вынужденное положение. Fox утверждает, что коррекцию птоза возможно выполнять в любом возрасте после 2 лет.

Поскольку у детей структуры лица развиты неполностью, Fox рекомендует временное решение проблемы с использованием в качестве подвешивающих материалов различных имплантатов (нейлоновых или силиконовых нитей), пока не будет проведена окончательная коррекция птоза в более старшем возрасте.

Между двумя офтальмологическими школами до сих пор обсуждается вопрос об улучшении остроты зрения после ранней коррекции врожденного птоза. Merriam и соавт. считают, что при коррекции блефароптоза в раннем возрасте (среднее значение — 1,6 года) у 15% пациентов возникла астигматическая амблиопия. Во избежание этого осложнения авторы рекомендуют проводить коррекцию после 5 лет.

Одновременно Hornblass и соавт. и Lin и соавт. сообщили, что ранняя коррекция птоза эффективна в борьбе с амблиопией. Авторы утверждают, что отсроченное вмешательство приведет к ухудшению амблиопии. Lin и соавт. отмечали, что коррекция блефароптоза в возрасте от 2 мес до 8 лет ассоциирована с уменьшением частоты возникновения амблиопии с 37,5 до 5%.

В клинической практике нередко можно встретить пациентов с блефароптозом, у которых сохранена острота зрения, несмотря на крайне слабую функцию леватора. У таких пациентов адекватное поле зрения достигалось за счет использования лобной мышцы. В подобной ситуации необходимо оценивать, насколько ребенок способен компенсировать врожденный птоз с помощью лобной мышцы без наклона головы.

У таких детей можно отсрочить операцию, если у них нет признаков амблиопии. Дети с двусторонним птозом обычно адаптируются лучше, чем с односторонним.

После блефаропластики и коррекции птоза может измениться острота зрения в результате послеоперационного астигматизма. Изменения возникают из-за снижения давления на роговицу со стороны верхнего века. После коррекции птоза это явление случается чаще. У большинства пациентов развивается слабый астигматизм в течение 2-3 мес после операции. Менее чем у 10% пациентов наблюдают стойкий астигматизм от 0,3 диоптрии в течение года после вмешательства.

Серьезный повод для беспокойства — снижение остроты зрения в результате послеоперационного кератита. Считается, что экспозиционная кератопатия протекает тяжелее при большом объеме коррекции птоза, но это не всегда так. Степень коррекции птоза не коррелирует с площадью поражения роговицы, и некоторые пациенты по-разному способны переносить кератопатию. Следует учитывать все факторы при ведении пациента с птозом.

Для снижения риска развития кератита рекомендовано применять заменители слезы и гели для защиты глаз в ночное время. В случае тяжелого послеоперационного лагофтальма — носить глазные заклейки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хирургическая классификация блефароптоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2026