Резекцию апоневроза эффективно применять для лечения апоневротического птоза. По многим параметрам он отличается от врожденного, поэтому методы лечения тоже должны быть другими.

В основе патогенеза апоневротического птоза лежат растяжение, расслоение или отрыв апоневроза с последующим ослаблением мышцы Мюллера. При врожденном птозе наблюдают аномальное строение мышцы, в то время как апоневротический птоз представляет собой механическое нарушение.

Для идеальной хирургической коррекции птоза надо понимать механизм его развития. Резекция апоневроза должна компенсировать дефицит, созданный дефектом апоневроза и ослаблением мышцы Мюллера.

По сравнению с коррекцией врожденного птоза при апоневротическом нужны консервативный подход к лечению и умеренное перемещение. При врожденном птозе требуется большее перемещение тканей (в 3-4 раза больше длины корректируемого птоза), а при апоневротическом следует проводить консервативную процедуру с гораздо меньшим объемом перемещения растянутого или поврежденного апоневроза.

Однако необходимо выполнять значительное перемещение апоневроза, если у пациента отмечена мышечная атрофия.

Местная анестезия предпочтительна по сравнению с общей, так как пациент способен общаться с врачом и следовать его инструкциям. Надо открывать и закрывать веки для оценки птоза и симметрии глазной щели, если поражение одностороннее.

Местный анестетик может временно блокировать мышцы Мюллера и поднимающую верхнее веко. Также анестетик может избирательно воздействовать на круговую мышцу, вызывая расширение глазной щели. Эпинефрин может воздействовать на мышцу Мюллера, что приведет к ретракции века. По этой причине важно свести к минимуму возможное влияние анестетика на положение век.

а) Детали операции. После осмотра до операции и моделирования разреза на веках вводят местный анестетик, причем пациент уже находится под легкой седацией.

Автор обычно использует 1% лидокаин, смешанный с 1:100 000 эпинефрином для блокады надглазничного, надблокового, подблокового и слезного нервов. Надглазничный и надблоковый нервы блокируют путем введения 1,0—1,5 мл анестетика в области надглазничного отверстия или медиальнее его. Блокада слезного нерва происходит на 1 см выше латеральной связки века.

Альтернативным вариантом блокады слезного нерва служит введение большего объема анестетика в латеральной части кожи век. Такая манипуляция безопасна, поскольку положение века не изменяется за счет введения анестетика. Его следует вводить глубоко в круговую мышцу глаза, подбровный жировой пакет или вокруг глазничной перегородки, поскольку сенсорные ветви идут поверхностно по направлению к глазничной перегородке (рис. 1).

Дополнительно в разрез кожи вдоль складки века вводят местный анестетик с помощью 30G иглы. Выше борозды анестезию выполняют без эпинефрина. Ниже борозды можно использовать эпинефрин, так как на этом уровне заканчивается мышца Мюллера.

Во время операции анестетик дополнительно вводят в плоскость более поверхностно от тарзальной пластинки. Нужно, чтобы эта порция анестетика не достигала претарзальной части круговой мышцы глаза. При необходимости можно ввести дополнительный анестетик вокруг глазничной перегородки, которая отделена от мышцы Мюллера слоем жировой клетчатки.

После анестезии рассекают кожу и круговую мышцу вдоль борозды верхнего века. Далее идентифицируют глазничную перегородку, которую отделяют от апоневроза леватора.

Если пациент чувствует дискомфорт, то в центральную часть глазничной перегородки и тарзальной пластинки, которую надо переместить, можно ввести лидокаин без эпинефрина. Данную манипуляцию можно провести, поскольку чувствительные нервы проходят ниже по глазничной перегородке. Глазные капли тетракаина рекомендовано наносить на открытую поверхность тканей и глазничную перегородку.

Несмотря на осторожное применение, анестетик может привести к асимметрии в высоте века. Если разница в высоте сильно заметна, то в веко, которое находится в более высоком положении, можно ввести лидокаин без эпинефрина. Если асимметрия незначительна, то хирургу нужно учесть этот факт во время выполнения вмешательства.

К другим факторам, влияющим на форму и положение века, относят образование гематом, травматическое воздействие на ткани и отеки. Длительное время операции может привести к отеку и снижению способности подъема век. Не рекомендовано затягивать время вмешательства.

После обнажения апоневроза его перемещают с учетом возможных дефектов, способности к растяжению непосредственно апоневроза и мышцы Мюллера и степени птоза. После перемещения апоневроз прикрепляют на 2 мм ниже верхней границы тарзальной пластинки с помощью нити нейлона 6-0. Необходимо наложить три матрацных шва.

N!B! Для чего необходимо фиксировать апоневроз на 2 мм ниже верхней границы тарзальной пластинки? Периферическая артериальная дуга века проходит на расстоянии 1 мм от верхней границы тарзальной пластинки. Поэтому расположение швов вдоль верхнего края может привести к кровотечению. Однако наложение швов ниже 2 мм осложнится образованием эктропиона.

Соединительную ткань и жировую клетчатку, расположенную перед тарзальной пластинкой, иссекают для образования спаек между пластинкой и апоневрозом. Особенно много претарзального жира в медиальной части века. Шов должен проходить сквозь часть толщи тарзальной пластинки так, чтобы апоневроз не смещался кверху и птоз не рецидивировал. Автор считает, что неправильная фиксация апоневроза к тарзальной пластинке — это наиболее частая причина рецидивов.

Необходимо оценивать положение век в положении пациента сидя и лежа. Хирург должен обращать внимание на симметричность бровей, поскольку асимметрия может свидетельствовать о компенсации функции одного из век. Необходимо корректировать птоз таким образом, чтобы край века закрывал лимб на 1 -1,5 мм.

Вместе с тем следует помнить о том, что край века опускается в течение нескольких месяцев после операции, поэтому необходима небольшая гиперкоррекция птоза. Тяжелая степень птоза ассоциирована со значительным натяжением, поэтому в такой ситуации требуется объем гиперкоррекции больше стандартного 1 мм. У пожилых людей или у пациентов с синдромом сухого глаза рекомендована меньшая степень коррекции как с эстетической, так и с функциональной точки зрения.

Вероятность рецидива зависит от выбора техники операции и количества фиксирующих швов. Считается, что рецидивы чаще возникают после перемещения апоневроза, чем после формирования дупликатуры мышцы Мюллера или укорочения леватора.

Апоневроз начинается от связки Уитналла, и его длина по вертикали составляет 12 мм. Средняя толщина апоневроза примерно 0,2 мм, в проксимальной части апоневроз тоньше. Не рекомендовано перемещать апоневроз более чем на 10 мм. Апоневротический птоз возникает на фоне старения организма, поэтому небольшая гиперкоррекция помогает замедлить дальнейшие изменения.

б) Анестезия значительно влияет на успех коррекции птоза. При использовании местной анестезии, в отличие от общего наркоза, можно оценить высоту век во время операции, особенно при одностороннем птозе. Если во время местной анестезии не изменяется положение век, то хирург может быть уверен в проведенном интраоперационном осмотре и ходе операции. Ниже автор рассмотрит вопрос о местной анестезии.

в) Действие местного анестетика. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, оказывают следующие эффекты.

1. Парализуют мышцу Мюллера и леватор, снижая двигательную активность верхнего века.

2. Парализуют круговую мышцу глаза, которая слегка приподнимает верхнее веко.

3. Объем вводимого анестетика вызывает отек, из-за которого веко не способно подниматься.

4. Эпинефрин активирует мышцу Мюллера и увеличивает высоту века. По имеющимся данным, после 10 минутной инстилляции эпинефрина веко поднимается на 1 мм (по Bartley, 1995) и от 1 до 1,5 мм (по Brown).

Эффект местного анестетика усиливается благодаря чувствительности мышечной ткани. У пациентов с легкой степенью птоза (то есть с сохраненной функцией леватора) рекомендовано проводить минимальную местную анестезию. Тем не менее использование анестетика не влияет на положение века при тяжелой степени птоза.

г) Регионарная блокада. Смесь 1% лидокаина и 1:100 000 эпинефрина используют для блокады надглазничного нерва, надблокового, подблокового и слезного нервов. Блокаду слезного нерва производят над наружной связкой век в объеме 0,5-1 мл. Альтернативным вариантом блокады слезного нерва служит введение большего объема анестетика в латеральной части кожи век.

Такая манипуляция безопасна, поскольку положение века не изменяется за счет введения анестетика. Чувствительные нервы идут в плоскости кпереди от глазничной перегородки, поэтому рекомендовано вводить анестетик глубоко в круговую мышцу. Указательным пальцем левой руки пальпируют край орбиты.

Инфильтрацию анестетика производят по краю глазницы, чтобы блокировать надглазничный и надблоковый нервы. Использование такого метода введения ограничивает действие анестетика на леваторный комплекс (рис. 2).

д) Локальная анестезия. Ткани, которые находятся глубоко от линии разреза (верхняя граница тарзальной пластинки), наиболее чувствительны к местной анестезии, поэтому в данной области анестезию не проводят. Это особенно важно при повторных операциях, когда уже выполнялось рассечение круговой мышцы (рис. 3).

Выше пальпебральной борозды анестезию кожи осуществляют без эпинефрина. Ниже борозды вводят ограниченное количество лидокаина и эпинефрина. Во время операции можно ввести небольшое количество лидокаина без эпинефрина в ткани претарзальной области. На конъюнктиву также можно нанести капли с анестетиком для уменьшения дискомфорта.

е) Показания к перемещению апоневроза леватора. Для коррекции апоневротического птоза хирурги чаще всего используют перемещение апоневроза леватора. Метод эффективен у пациентов с экскурсией век не менее 8 мм, но апоневроз недостаточно прочен, чтобы использовать эту методику операции при наличии дегенеративных изменений.

В литературе описывали случаи использования перемещения апоневроза для лечения врожденного птоза. Однако автор не проводил данное вмешательство даже при слабовыраженной форме заболевания.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Блефаропластика при блефароптозе дупликатурой мышцы Мюллера и перемещением апоневроза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2026