а) Что такое дупликатура и перемещение апоневроза леватора? При создании дупликатуры апоневроза леватора хирург не выполняет диссекцию апоневроза от мышцы Мюллера, в то время как при перемещении необходимо отсепаровать волокна апоневроза (рис. 1).

Данные технические особенности крайне важны, так как при использовании двух методик возникают отличия в образовании спаек между тканями. Апоневроз представляет собой скользящую мембрану с низкой способностью к образованию спаек. Обычно неповрежденный апоневроз не образует спаек с тарзальной пластинкой, поэтому вероятен рецидив птоза.

И наоборот, при повреждении апоневроза в месте его фиксации к тарзальной пластинке возникнет достаточное количество спаек, что уменьшит вероятность рецидива (см. рис. 1). Создание дупликатуры апоневроза, как правило, приводит к рецидиву. По данным литературы, в большинстве исследований результаты образования дупликатуры леватора продемонстрировали неудовлетворительные результаты.

Автор не использует указанную методику в своей практике. Fox упоминает в своей книге, что тоже отказался от такой операции из-за непредсказуемых исходов. Автор предпочитает применять сквозную методику формирования дупликатуры, чем традиционную (рис. 2).

б) Дупликатура мышцы Мюллера и перемещение апоневроза. Методика формирования дупликатуры мышцы Мюллера была предложена Saijo из Японии. Автор сочетает данную методику с перемещением апоневроза, так как образования непосредственной дупликатуры мышцы Мюллера недостаточно для предотвращения рецидивов птоза.

Комбинация дупликатуры мышцы Мюллера и перемещения апоневроза обеспечивает перемещение более прочного комплекса тканей, чем при использовании хирургических техник по отдельности. Перемещение апоневроза предотвращает растяжение, атрофию или несостоятельность мышцы Мюллера. Исходы операции более предсказуемые при совместном применении этих методик.

в) Показания:

• Апоневротический птоз — техника эффективна независимо от степени птоза.

• Врожденный птоз легкой или средней степени тяжести.

• Посттравматический птоз.

Комбинированная техника эффективна для коррекции апоневротического птоза независимо от степени тяжести. Также применение данной методики показано при врожденном птозе легкой или средней степени тяжести (птоз менее 2 мм) и широко используется при ятрогенном или посттравматическом птозе (рис. 3). Тем не менее при врожденном птозе более 3 мм лучше прибегать к другим оперативным техникам, например укорочению леватора.

г) Детали операции. Начальный этап операции аналогичен вмешательству по перемещению апоневроза, который включает разрез кожи, круговой мышцы и диссекцию апоневроза от мышцы Мюллера. Во время операции важно не задеть артериальную дугу век, которая находится на расстоянии 1 мм от верхней границы тарзальной пластинки перед мышцей Мюллера. Ее легко травмировать во время диссекции.

После отделения апоневроза хирург создает дупликатуру мышцы Мюллера и производит перемещение апоневроза. Оба затем фиксируются к тарзальной пластинке. Длина перемещаемой ткани может различаться между двумя структурами. Автор считает, что объемы перемещения мышцы и апоневроза должны быть соизмеримы, чтобы снизить риск ранних послеоперационных осложнений из-за растяжения мышцы.

Поскольку апоневроз не считается эластичной структурой, некоторые хирурги предполагают, что ограниченное его перемещение позволяет сделать движения век более плавными и снизить риск отставания верхнего века и лагофтальма. Другой надежный метод отделения апоневроза от мышцы Мюллера — резекция дистальной части апоневроза.

В зависимости от тяжести птоза создают дупликатуру мышцы Мюллера и фиксируют на расстоянии 2 мм от верхней границы тарзальной пластинки нейлоновой нитью 7-0 или 6-0.

Во время формирования дупликатуры мышцы можно каждым швом одновременно фиксировать апоневроз. Однако автор предпочитает сначала закончить ряд швов (от 3 до 5) на мышце, а затем работать над перемещением апоневроза. Данная техника связана с тем, что при одновременной фиксации двух слоев сложно визуализировать соседнюю область фиксации (рис. 4-6).

Мышца Мюллера — непроизвольная мышца. Несмотря на то что закрывание и открывание глаза происходит по воле человека, веки обладают достаточной автономностью. Вариант полного иссечения мышцы Мюллера (например, при резекции леватора) следует рассматривать только при серьезных заболеваниях. Нормальная длина мышцы Мюллера от 10 до 14 мм (13,7 мм по Hwang, 10-12 мм по Beard), а средняя толщина — 0,7±0,5 мм (рис. 7).

Полное перемещение мышцы Мюллера приводит к поднятию края века на 2 мм, в то время как полная резекция мышцы Мюллера опускает край века на такую же величину при ретракции век (рис. 8).

По сравнению с резекцией леватора, использование перемещения леватора или комбинации методик с дупликатурой мышцы Мюллера имеет большое преимущество в плане объема необходимой анестезии, которой требуется намного меньше, что позволяет более точно интраоперационно оценить положение века. Кроме того, при этой методике реже возникают интраоперационная травма и/или структурные нарушения леватора, мышцы Мюллера и глазничной перегородки.

Например, хирург может убрать дупликатуру во время операции, если действие анестетика не позволяет провести оценку работы века. Это действие невозможно совершить во время вмешательства с резекцией леватора.

N!B! Дупликатура апоневроза или дупликатура мышцы Мюллера. Термин «дупликатура» относится к технике мобилизации тканей путем их складывания без рассечения нижележащих тканей. Почему чаще используют дупликатуру мышцы Мюллера, а не апоневроза леватора?

Автор предполагает, что выбор методики зависит от типа ткани. Апоневроз леватора — это скользящая фасциальная структура. Между двумя фасциальным складками не образуется достаточно спаек. Напротив, между мышцей Мюллера и окружающими тканями спаечный процесс идет хорошо. Это различие определяет исход операции. Как пишет Андерсон (Anderson, 1977), при дупликатуре апоневроза не формируются спайки тканей из-за недостатка «шероховатой» поверхности.

Если апоневроз травмирован или он тоньше, то вероятность образования спаек выше. Методика дупликатуры апоневроза — это страница в истории коррекции птоза.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Блефаропластика при блефароптозе дупликатурой комплекса леватора и методикой сквозной дупликатуры"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2026