После хирургического лечения птоза фиксация перемещенных тканей не приведет к постоянной коррекции. Ширина глазной щели изменяется как при общей анестезии (Brown), так и при местной. Целый ряд факторов влияет на высоту положения век.

1. Интраоперационные факторы:
- местная или общая анестезия, седативные препараты;
- отек или гематома;
- лежачее или сидячее положение;
- закон Геринга — степень освещения одного глаза влияет на высоту века на другой стороне;
- положение бровей;
- гиалуронидаза;
- смещение тарзальной пластинки;
- вертикальное косоглазие;
- чрезмерное свечение в глаза, беспокойство пациента;
- острота зрения, доминирующий глаз;
- синдром сухого глаза;
- образование пальпебральной борозды;
- рассечение рубцов.

2. Послеоперационные факторы:
- отек;
- эффект «прорезывания» швов, возникший из-за гематомы.

а) Закон Геринга. При коррекции одностороннего птоза возможна такая ситуация, что на пораженном глазу глазная щель окажется больше, чем предполагалось, а на здоровом глазу возникнет птоз.

В 1977 г. Геринг предположил, что правое и левое веко получают сигнал по одному нейронному пути. Из-за коррекции птоза на одном глазу мозг больше не посылает компенсирующий моторный сигнал к лобной мышце и леватору, что заканчивается развитием птоза на бывшем здоровом глазу. В связи с этим важно оценить кажущееся здоровым веко на наличие небольшого птоза.

Во многих случаях одностороннего птоза степень коррекции может быть меньше фактической разницы между шириной глазной щели на обоих глазах. Если у пациента односторонний птоз с разницей в высоте щели в 3 мм, то здоровое веко может опуститься на 0,5-1 мм после коррекции одного глаза.

Таким образом, для получения симметричного результата необходимо поднять пораженное веко на 2-2,5 мм. Особенно важно учитывать этот факт, если птоз возник на доминирующем глазе (рис. ниже).

Закон Геринга необходимо учитывать при коррекции двустороннего птоза. Коррекция птоза одного глаза может показаться чересчур сильной, однако, по мере работы со вторым глазом, ширина глазной щели может уменьшиться. Если хирург первым оперирует левый глаз и ему кажется, что левое верхнее веко находится в слишком высоком положении, то не следует менять место фиксации.

Рекомендовано приподнять правое веко и посмотреть, встанет ли левое веко на нужную высоту.

Другое следствие закона Геринга можно наблюдать при двустороннем блефароптозе, когда лобная мышца и леватор непроизвольно сокращаются, чтобы свет мог пройти сквозь зрачок. После коррекции птоза данное непроизвольное движение исчезает. По этой причине коррекция птоза оказывается недостаточной, несмотря на интраоперационную оценку. Автор объясняет данную ситуацию для пациентов как «ленивую работу мышц, которые отвечают за открывание века».

При осмотре закон Геринга считается положительным, если ширина глазной щели контралатерального века уменьшается на 1 мм. Положительный результат тестирования чаще встречается при приобретенном птозе, чем при врожденном. Также встречается у пациентов с пораженным доминирующим глазом.

Согласно результатам исследований, тест, при котором поднимают веко и смотрят на результат на контралатеральной стороне, оказался положительным у 10-39% пациентов с птозом (Bodian, Tucker). Согласно Meyer, тест с подниманием опущенного века рукой положителен в 20% случаев, однако тест с окклюзией глаза положителен всего у 4% пациентов.

Автор считает, что проявления закона Геринга распространены гораздо больше, особенно если учесть, что в послеоперационный период ширина глазной щели может сократиться за малый промежуток времени.

В отличие от птоза, ретракция век может привести к уменьшению глазной щели на противоположном глазу. В то время как коррекция ретракции приведет к увеличению высоты щели на глазу с птозом. Поэтому незначительный птоз верхнего века с ретракцией на противоположном глазу не следует корректировать одновременно. Хирургу необходимо скорректировать либо птоз, либо ретракцию и наблюдать за изменением глазной щели в послеоперационный период.

б) Размышления при одновременно имеющихся птозе и ретракции век:
• Устранит ли коррекция птоза ретракцию контралатерального века?
• Устранит ли коррекция ретракции птоз на другом глазу?
• Требуется ли коррекция положения верхнего века с обеих сторон?

в) Осмотр на проявления закона Геринга:

1. Тест с поднятием века рукой: веко на пораженном глазу поднимается. Тест положительный, если на противоположной стороне глазная щель уменьшается.

2. Тест со зрительным блоком, тест с окклюзией глаза: пораженный глаз закрывается, а врач наблюдает за контралатеральным веком.

3. Тест с симпатомиметиками: фенилэфрин закапывают в пораженный глаз. Наблюдают за противоположным веком.

г) Эффект от местной анестезии. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, оказывают следующие эффекты.

1. Вызывают парез мышцы Мюллера и леватора, снижая функцию верхнего века.

2. Вызывают парез круговой мышцы, которая слегка приподнимает верхнее веко.

3. Объем инъекции приводит к отеку, поэтому снижается способность верхнего века подниматься.

4. Эпинефрин активирует мышцу Мюллера и увеличивает ширину глазной щели. Величина подъема века составляет около 1 мм через 10 мин после инстилляции эпинефрином по Bartley (1995) и 1-1,5 мм по Brown.

Эффекты от анестезии усиливаются за счет чувствительности мышц. У пациентов с легким птозом (сохраненной функцией леватора) следует использовать минимальное количество анестетика. И наоборот, применение большого количества анестезии не меняет ширину глазной щели при тяжелом птозе.

При изменении ширины глазной щели под действием анестезии хирург должен понимать, что это временно. При коррекции птоза важно учитывать, что действие анестезии пройдет после операции. То же самое касается изменений положения век от отеков или гематом.

д) Фиксация пальпебральной борозды. Фиксация пальпебральной борозды может привести к уменьшению глазной щели на 1,5 мм. Если складка века асимметричная или имеется только с одной стороны, нужно устранить данный фактор до начала коррекции птоза.

е) Доминирующий глаз. На доминирующем глазу может потребоваться меньший объем резекции леватора, чем на противоположном.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Особенности блефаропластики птоза верхнего века под общей анестезией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2026