В итоге первая проблема коррекции птоза тяжелой степени — рецидив, степень тяжести которого невозможно предугадать, а вторая проблема — лагофтальм с последующим риском развития кератита и других осложнений. При выборе методики операции хирург должен помнить о таких осложнениях, поэтому нужно выбрать вмешательство с наименьшим риском развития неблагоприятных исходов.

После коррекции тяжелого птоза степень лагофтальма будет отличаться у различных пациентов. Автор очень часто сталкивался с пациентами, у которых развивался лагофтальм, несмотря на изначально легкую степень птоза. Иногда возникновение лагофтальма неизбежно. Однако хирург должен сделать все, что в его силах, для минимизации неблагоприятного исхода.

а) Список причин, почему у некоторых пациентов развивается лагофтальм более тяжелой степени:

1. Слабость круговой мышцы глаза — у некоторых пациентов с птозом присутствует слабость круговой мышцы, у них развивается лагофтальм даже без какого-либо вмешательства в анамнезе. Мышца, поднимающая верхнее веко, скорее всего, частично заместилась фиброзной тканью и потеряла эластичность.

У пациентов с блефаропластикой в анамнезе иссечение круговой мышцы привело к появлению лагофтальма, поэтому необходимо беречь претарзальную порцию круговой мышцы.

2. Апоневроз леватора не такой эластичный, как мышца Мюллера. В связи с этим следует перемещать мышцу больше, чем апоневроз, при создании дупликатуры мышцы Мюллера.

3. Во время предыдущей коррекции птоза хирург переместил леватор совместно с глазничной перегородкой. Рекомендовано освобождать леваторный комплекс от соседних структур.

4. Ятрогенная травма леватора снижает его эластичность за счет фиброза.

5. Во время укорочения леватора мышцу нужно резецировать на всю толщину. Частичная резекция приведет к неоптимальной коррекции птоза и вместе с тем к увеличению степени лагофтальма.

6. Гораздо лучшим вариантом будет незначительное перемещение всего комплекса тканей, чем одного слоя, до крайней степени для достижения одинакового уровня коррекции птоза. Например, лучше сочетать методику укорочения леватора с операцией, подвешивающей верхний конъюнктивальный свод.

б) Почему следует избегать создания сквозной дупликатуры леватора при тяжелом птозе? Из-за масс-эффекта. Укорочение леватора способствует минимальному масс-эффекту, в отличие от создания дупликатуры тканей. Кроме того, после выполнения дупликатуры образуется меньше спаек, чем при укорочении леватора, что приводит к менее надежному эффекту после коррекции.

в) Пальпебральная борозда:

• Для создания пальпебральной борозды надо фиксировать круговую мышцу к тарзальной пластинке. Формирование борозды не затруднено в центральной и медиальной частях века, поскольку хирург перемещает леватор в этих областях. Однако в латеральной части века нет перемещенного леватора, поэтому борозда может стать слабо выраженной или вовсе исчезнуть.

Кроме того, высота борозды может увеличиваться с латеральной стороны. Как правило, коррекция птоза не влияет на область внешнего угла глаза. Для создания четкой борозды необходимо фиксировать круговую мышцу глаза не только к тарзальной пластинке, но и к апоневрозу. Если коррекция птоза проводится в центральной части века, то тарзальную пластинку надо фиксировать к апоневрозу и с медиальной стороны.

• Хирург закрывает кожную рану.

• Если экспозиция роговицы сильно выражена, то можно приподнять нижнее веко путем наложения шва Фроста. Этот маневр защищает роговицу, а также предотвращает возможное растяжение фиксирующих швов при усиленном смыкании век.

Недостаток укорочения леватора — значительная травматизация тканей. Во время отделения мышечной ткани от конъюнктивы требуется применять большой объем анестетиков, что влияет на движение мышцы. Преимущество данной методики — возможность ее применения при тяжелом птозе, а также уменьшение вероятности рецидивов. Автор обычно использует укорочение леватора при птозе более 2 мм.

Методику можно применять для коррекции легких форм птоза, но в таких случаях больше подходит формирование сквозной дупликатуры. Однако если у пациента птоз легкой степени тяжести, но наблюдается сильное рубцевание мышцы, поднимающей верхнее веко, из-за предыдущего вмешательства, то показано укорочение леватора.

Показания:
• Птоз средней и тяжелой степени.
• Легкий птоз с вмешательством в анамнезе и большим количеством рубцовой ткани.

г) Сравнение разных техник операций с участием леватора:

• Перемещение апоневроза — используют при приобретенном или апоневротическом птозе. Методику раньше применяли и при врожденном птозе, но после операции наблюдали высокую частоту рецидивов.

• Дупликатура мышцы Мюллера и перемещение апоневроза — комбинированная техника операции ассоциируется с более низкой частотой рецидивов, чем при отдельном использовании данных методик. Можно применять как при врожденных, так и при приобретенных формах птоза, однако при повторной операции частота рецидивов повышается.

• Сквозная дупликатура леваторного комплекса — техника ассоциируется с низкой частотой рецидивов по сравнению с резекцией апоневроза или дупликатурой мышцы Мюллера. Масс-эффект при этой методике схож с масс-эффектами предыдущих техник.

• Укорочение леватора — при использовании указанного метода отмечают самую низкую частоту рецидивов. Применяют при тяжелой форме птоза.

Операция по укорочению леватора существенно отличается от других видов коррекции птоза. Во время операции леватор полностью отсоединяют от тарзальной пластинки, в то время как при использовании других методик функция леватора сохранна. Во время операции функция леватора может измениться под действием анестетика или из-за отека, что можно оценить после распускания шва дупликатуры.

Но при проведении вмешательства по укорочению леватора невозможно интраоперационно оценить его функцию, поскольку мышцу Мюллера отделяют от тарзальной пластинки. Нет методики, позволяющей интраоперационно оценить какие-либо изменения, кроме как за счет наложения фиксирующих швов.

д) Комбинация укорочения леватора и образования сквозной дупликатуры. Формирование дупликатуры сопряжено с высокой частотой рецидивов при птозе легкой степени, если у пациента присутствуют операции в анамнезе и есть рубцовая ткань. Тем не менее при таком птозе не всегда оправданно применение техники укорочения леватора.

В таких случаях можно отделить мышцу Мюллера от конъюнктивы над тарзальной пластинкой, а из остальных тканей создать дупликатуру. Данная методика обеспечивает более надежную коррекцию птоза (табл. ниже).

Примечание. В отличие от укорочения леватора при формировании дупликатуры мышца Мюллера остается прикрепленной к тарзальной пластинке.

е) Почему при тяжелой степени птоза не используют технику создания сквозной дупликатуры? Из-за масс-эффекта. Во время создания дупликатуры хирург может почувствовать значительное сопротивление тканей у верхней границы тарзальной пластинки. Перемещение более 10 мм ткани не улучшает исход операции.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Блефаропластика при пролапсе конъюнктивы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2026