Термин «укорочение леватора» можно рассматривать как укорочение всего комплекса, который включает в себя апоневроз, мышцу Мюллера и непосредственно мышцу, поднимающую верхнее веко. При тяжелой степени птоза укорачивается непосредственно леватор, но резекция мышцы Мюллера также может рассматриваться как укорочение всего комплекса, что приводит к незначительной путанице в терминологии (рис. 1).

Некоторые врачи предлагают называть методики без укорочения леватора «укорочением мышцы Мюллера и апоневроза» для уточнения различий. Однако мышца Мюллера и леватор находятся в одинаковой анатомической области и взаимодействуют друг с другом. Из-за анатомической близости структур сложно сказать, была ли во время операции укорочена мышца Мюллера отдельно или вместе с леватором. Независимо от различий детали операции одинаковы в обоих случаях, поэтому их можно объединить под одним названием.

а) Моделирование. Разрез кожи выполняют на желаемой высоте, при этом необходимо учитывать, что после коррекции птоза поднимется край века и уменьшится расстояние до пальпебральной борозды. Высота до борозды больше всего изменится в центральной области и меньше с медиальной и латеральной части века.

Для моделирования формы складки века после коррекции нужно сначала зафиксировать брови свободной рукой. Пациента просят широко открыть глаза, после чего рисуют борозду маркером. Но в случае птоза тяжелой степени такой вид моделирования невозможен.

б) Анестезия. Местную анестезию проводят с использованием смеси 1 % лидокаина и 1:100 000 эпинефрина. Поскольку укорочение леватора делают пациентам с сильно ограниченной функцией леватора, маловероятно, что анестетик изменит результаты интраоперационного осмотра век. Автор рекомендует широкое применение анестетика во время операции.

в) Разрез кожи и диссекция. После разреза кожи, разведения круговой мышцы и отделения глазной перегородки открывают доступ к апоневрозу. Первые этапы операции схожи с обсуждаемыми ранее. Лидокаин, разбавленный изотоническим раствором натрия хлорида (концентрация 1:3), используют для диссекции пространства между мышцей Мюллера и конъюнктивой.

Альтернативный метод — закапывание тетракаина на конъюнктиву и применение изотонического раствора натрия хлорида для диссекции. Комплекс леватора (апоневроз и мышца Мюллера) разрезают и отделяют от тарзальной пластинки. Нужно следить за тем, чтобы не повредить артериальную дугу век. Затем следует провести диссекцию комплекса от конъюнктивы. Если хирург все-таки повредил конъюнктиву, надо тщательно восстановить дефект, иначе образуется мукоидная киста.

При большом объеме ткани, которую требуется переместить, можно провести резекцию рогов апоневроза. Обычно пресечения латерального рога достаточно, поскольку медиальный рог довольно эластичный. Сверху диссекцию проводят по мере необходимого перемещения леватора.

Несмотря на то что при резекции рога нужно большее перемещение леватора, такая манипуляция приводит к повышению эластичности. Таким образом, снижается вероятность отставания верхнего века при взгляде книзу (рис. 2). Тем не менее автор старается избегать резекции латерального рога.

г) Укорочение леватора. Техника операции больше подходит для лечения тяжелого птоза, который нельзя скорректировать указанными выше методами. Необходимо аккуратно иссечь претарзальную ткань, чтобы образовались надежные спайки между перемещаемой тканью и тарзальной пластинкой. Леватор перемещается таким образом, чтобы край верхнего века оказался по верхнему лимбу роговицы. Перемещенную часть мышцы фиксируют нейлоновой нитью 6-0 в трех точках и дополнительными швами 7-0 между ними.

Все точки фиксации должны находиться на 2 мм ниже верхней границы тарзальной пластинки. Нужно надежно фиксировать комплекс леватора с частичным захватом тарзальной пластинки швом. Если тарзальная пластинка слишком тонкая или ослабленная, то шов можно провести через нее дважды, чтобы увеличить прочность фиксации. Если свободная часть леватора короткая, его можно оставить нетронутым.

Если же, наоборот, слишком длинная, то у пациента возникнет дополнительный объем претарзальной области. В такой ситуации надо резецировать лишнюю ткань (рис. 2).

Максимальная длина резекции леватора составляет 25 мм, а перемещать леватор можно не более чем на 30 мм. Мышца леватора сохраняет эластичность до определенной степени его перемещения.

N!B!:

1. Диссекция в плоскости между мышцей Мюллера и конъюнктивой может оказаться невыполнимой у пациентов с многочисленными операциями в анамнезе. В такой ситуации следует рассматривать конъюнктиву и леватор как одно целое и выполнять совместную резекцию. Такая манипуляция не приводит к пролапсу конъюнктивы.

2. Хирург может рассечь мышцу Мюллера у верхней границы тарзальной пластинки или на несколько миллиметров выше. На этом этапе важно учитывать строение мышцы Мюллера. Толщина мышцы составляет 0,7±0,5 мм в проксимальной части и немного тоньше в дистальной. На 2 мм выше верхней границы тарзальной пластинки большую часть мышцы замещают на трабекулы соединительной ткани, которые соединяют мышцу с тарзальной пластинкой.

Эту структуру иногда называют сухожилием мышцы Мюллера. Длина сухожилия составляет примерно 2,56 мм (1,40-5,64 мм), толщина — 0,27 мм (0,08-0,88 мм).

Пересечение мышцы на 1 мм выше тарзальной пластинки обеспечит более чистые края раны. При резекции выше чем на 1 мм возникнет неровный край мышцы, что затруднит ее перемещение (рис. 3).

При слишком сильной резекции мышцы ее эластичность снижается, что может привести к лагофтальму. Такая ситуация возникает в результате экспоненциального увеличения натяжения в зависимости от длины (рис. 4). Из-за этого ограничения транспозиция лобной мышцы или подвешивание к ней показаны при птозе с функцией леватора менее 4 мм.

Однако некоторые хирурги утверждают, что укорочение леватора необходимо даже при самых тяжелых формах блефароптоза. Berke и соавт. считают, что укорочение леватора — более физиологичная методика, превосходящая по эстетическим и функциональным характеристикам транспозицию лобной мышцы. Mauriello сообщил об удовлетворительных результатах укорочения леватора у 28 из 32 пациентов с тяжелой степенью птоза (более 4 мм) и слабой функцией леватора (менее 2 мм).

Недостаток техники по укорочению леватора — сложность операции по сравнению с транспозицией лобной мышцы (рис. 5).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины рецидива птоза и лагофтальма после блефаропластики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2026