а) Круговая мышца глаза. Хирургу не требуется иссекать круговую мышцу при выполнении методик без разреза или с коротким разрезом. Однако мышцу следует удалять вместе с избытком кожи при проведении открытой блефаропластики.

Если иссечь только круговую мышцу, то образуется заметный атрофический рубец. Кроме того, автор предпочитает фиксировать тарзальную пластинку к круговой мышце глаза вместо создания прямого контакта между пластинкой и кожей, поэтому иссечение круговой мышцы необходимо минимизировать.

Иссечение круговой мышцы может потребоваться при ее значительной гипертрофии, которая препятствует образованию складки. В таких случаях нужно сохранить претарзальную часть мышцы. Также важно сохранить мышечную ткань вблизи линии разреза, чтобы минимизировать риск образования атрофического рубца.

б) Претарзальные мягкие ткани. Иссечение мягких тканей стимулирует образование спаек между передней пластинкой (кожей и круговой мышцей) и задней (хрящ века или апоневроз леватора). Особенно важен данный механизм при избытке претарзального жира в медиальной части века, что способствует образованию грыж и понижает вероятность фиксации складки.

Важно обратить внимание, что претарзальные мягкие ткани должны быть иссечены ниже фиксирующих швов. Другими словами, швы необходимо наложить по самой высокой границе иссекаемых тканей. Если хирург выполняет фиксацию по центру иссекаемых тканей, то из-за образования спаек сверху образуется лишняя борозда (тройная складка) (рис. 1). (Подробнее в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.)

в) Иссечение мягких тканей над тарзальной пластинкой. Формирование борозды века возможно за счет иссечения тканей и формирования спайки. Ткани не должны иссекаться выше тарзальной пластинки, поскольку это связано со следующими рисками.

1. Иссечение тканей выше верхней границы тарзальной пластинки может привести к случайному повреждению апоневроза леватора и возникновению ятрогенного птоза. Апоневроз леватора вплетается в границу тарзальной пластинки при помощи фиброзных тяжей (рис. 2).

Благодаря такой связи строение леватора не нарушается при иссечении мягких тканей перед тарзальной пластинкой. Однако иссечение мягких тканей выше тарзальной пластинки разрушит фиброзные тяжи апоневроза. Некоторое время отрыв апоневроза будет компенсироваться мышцей Мюллера, но рано или поздно у такого пациента возникнет птоз.

2. Иссечение соединительной ткани выше края тарзальной пластинки может привести к образованию дополнительных спаек между передней и задней ламеллами. В этом случае образуется дополнительная борозда над ранее созданной (то есть образуется тройная складка).

Скопление плотных фиброзных тяжей соединяет апоневроз леватора и тарзальную пластинку. Иссечение мягких тканей непосредственно перед тарзальной пластинкой не затрагивает тяжи, но при более высоком иссечении может возникнуть отрыв апоневроза.

г) Тарзальная фиксация (рис. 3). Если фиксирующие швы располагаются выше тарзальной пластинки, то хирург не сможет изолировать узлы от конъюнктивы или склеры, что приведет к появлению симптомов раздражения и боли. Особенно следует быть аккуратным при коррекции птоза. Хирург выполняет дупликатуру леватора путем фиксации апоневроза к тарзальной пластинке таким образом, чтобы она находилась между узлом и конъюнктивой.

Если дупликатуру создают между двумя точками леватора, то узел на шовной нити будет вызывать раздражение конъюнктивы и склеры.

Наличие шовного узла выше верхней границы тарзальной пластинки приводит к сильному углублению пальпебральной части конъюнктивы или дискомфорту глаза при каждом движении века. Поэтому рекомендовано накладывать шов в пределах 1 мм от верхнего края тарзальной пластинки. Швы должны частично захватывать ее для того, чтобы противостоять натяжению при движении века.

Если швы не проникают в тарзальную пластинку, то узел может переместиться вверх из-за растяжения тканей.

д) Орбитальный жир и подбровный жировой пакет. Если у пациента объемное верхнее веко, то для удаления орбитального жира формируют небольшие локальные разрезы глазничной перегородки. Такой доступ должен быть небольшим, чтобы при образовании спаек не возникла тройная складка века.

Необходимо избегать излишней резекции орбитальной жировой клетчатки, кроме ситуации, когда веко у пациента выглядит очень объемным. Следует также помнить, что количество жировой ткани уменьшается с возрастом.

Когда иссечения орбитального жира недостаточно для того, чтобы убрать лишний объем верхнего века, можно дополнительно иссечь ретроорбикулярную жировую клетчатку (ROOF). Подбровный жир иссекается без выделения надкостницы и на расстоянии от круговой мышцы глаза.

Обнажение круговой мышцы или надкостницы может привести к образованию тройной складки века. Поскольку ROOF лежит поверхностно, даже при небольшом иссечении веко будет казаться неровным. С медиальной стороны глаза ROOF тоньше, чем с латеральной, поэтому при иссечении жира в данной области чаще возникают осложнения. Избыточное иссечение ROOF с височной стороны может привести к уплощению внешнего угла, что создаст впечатление кахектичного внешнего вида и усталости (рис. 4).

Автор не рекомендует отсепаровывать нижний лоскут или иссекать круговую мышцу. В большинстве случаев для достижения эффекта, смоделированного стилусом, можно обойтись без иссечения круговой мышцы. В таком случае не возникнет атрофических рубцов.

Тем не менее некоторые хирурги проводят диссекцию нижнего лоскута круговой мышцы глаза и иссекают ее по следующим причинам.

е) После диссекции нижнего лоскута увеличивается количество спаек для создания пальпебральной борозды. Данное мнение имеет право на существование. Однако борозду верхнего века можно надежно зафиксировать и посредством линейной спайки. Более того, увеличение адгезии за счет излишней рубцовой ткани как раз и служит причиной крайне неестественного вида после многократных вмешательств.

Из-за рубцов кожа теряет эластичность, поэтому при поднятии век может уменьшаться высота складки. За исключением очень редких случаев этой манипуляции следует максимально избегать (рис. 6).

ж) После иссечения круговой мышцы не возникнет гипертрофии претарзальной области. Это наиболее частое оправдание иссечения претарзальной порции круговой мышцы. К сожалению, на практике это далеко не так. Когда глаза открыты, борозда находится на 2-3 мм выше края века. Нижние 3 мм претарзальной области заняты артериальной дугой века и корнями ресниц.

Поэтому, когда круговую мышцу глаза иссекают выше данных анатомических образований, появляется разница в количестве мягких тканей. В результате претарзальная область кажется гипертрофированной при открытых глазах (рис. 7).

з) Другие факторы, которые необходимо учитывать при работе с мягкими тканями. Помимо длительного отека из-за нарушения циркуляции лимфы и крови, диссекция нижнего лоскута может привести к хемозу. Одна из важных функций претарзальной порции круговой мышцы глаза — нагнетание и распределение слезы при каждом моргании. Иссечение мышечной ткани может привести к значительному нарушению слезоотводящей функции и развитию синдрома сухого глаза.

Слабость мышцы при закрытии глаза вызывает нарушение функций век, в том числе развитие ночного лагофтальма. Но даже и в отсутствие лагофтальма слабость претарзальной порции круговой мышцы может спровоцировать значительное нарушение функции верхнего века.

После инъекции ботулинического токсина типа А в претарзальную часть круговой мышцы приподнимется край верхнего века. Поэтому круговая мышца влияет на ширину глазной щели. Более того, при инфильтрации претарзальной порции круговой мышцы местным анестетиком у некоторых пациентов также отмечают временное несмыкание век. Эти наблюдения показывают значимость претарзальной порции круговой мышцы в механизме открывания-закрывания век.

После иссечения круговой мышцы могут появиться телеангиэктазии. В таких случаях часть века под бороздой будет казаться темнее.

Во время осмотра часть века ниже моделируемой борозды может выглядеть слишком объемной. Тогда гипертрофию лучше устранить за счет уменьшения высоты борозды, чем за счет иссечения мягких тканей в претарзальной области. Редко случается такая ситуация, когда нижняя часть верхнего века кажется объемной при нормальной высоте борозды. В этом случае следует порекомендовать пациенту сделать борозду ниже.

- Возврат в оглавление раздела "Офтальмология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.10.2026