Пример аутосомно-доминантной атаксии

Пример аутосомно-доминантной атаксии

В качестве редкого примера подострого течения аутосомно-доминантной атаксии, осложненной присоединением ряда атипичных церебральных симптомов, представляем семейный случай спиноцерсбеллярной атаксии 2-го типа (СЦА2).

Больной Х., 50 лет, на протяжении 6 мес. отмечает быстро прогрессирующие нарушения речи, пошатывание при ходьбе, скованность в ногах, нарушение памяти и счета. Несколько ранее родственниками были отмечены нарастающие расстройства в эмоционально-волевой сфере (вялость, апатия, сужение круга интересов), идеи самообвинения, бред преследования. Пациент отказывался принимать пищу, похудел на 10 кг.

Объективно: больной пониженного питания, ориентирован в месте и времени, однако анамнез рассказать не может. Снижена критика, эйфоричен. Выраженные рефлексы орального автоматизма с двух сторон, повышен нижнечелюстной рефлекс. Дизартрия с элементами скандированной речи. Объем движений и сила в конечностях достаточные. Мышечный тонус в положении лежа не изменен, при ходьбе появляется отчетливая спастичность в ногах.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках оживлены, равномерные, двусторонний рефлекс Якобсона-Ласка; коленные и ахилловы рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон, клонусы коленных чашечек и правой стопы, рефлекс Бабинского слева.

Дистоническая установка правой кисти во время письма и приема пищи, изменение почерка. Промахивание и нечеткость при выполнении пальценосовой и коленно-пяточной проб. Неустойчив в пробе Ромбсрга, походка спастико-атактическая; резко затруднены ходьба по примой и тандемная походка. Определяются явления лобной «динамической» афазии: ответ в краткой форме, с трудом передаст содержание прочитанного рассказа, не может сочинить рассказ на заданную тему. Акалькулия: не выполняет задачи на сложение, вычитание, не может воспроизвести таблицу умножения, нарушено написание многозначных цифр (например, вместо 2378 пишет 2000378).

На ЭЭГ зарегистрирована низкоамплитудная а-активность, редкие 0-волны амплитудой до 30 мкВ; при пробе с гипервентиляцией отмечено появление пиков в левой задневисочной области. Компьютерная томография головного мозга: внутренняя гидроцефалия средней степени, атрофичсскис изменения коры головного мозга и структур задней черепной ямки (расширение цистсрнальных и субарахноидальных пространств).

У больного впервые развился генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок 09.06.2002 г., а уже на следующий день после серии припадков он был госпитализирован в реанимационное отделение городской больницы. Сознание изменено до степени умеренного оглушения, частые клонические судороги в правой половине лица и правых конечностях (до 20—30 в сутки), спастический тетрапарез, грубый псевдобульбарный синдром.

С 12.06.2002 г. характер припадков изменился: отмечались некупируемые фокальные моторные припадки в виде клонических судорог в левой кисти, левой половине лица, в левых конечностях, адверсивные припадки с поворотом головы и глаз влево, вторично генерализованные припадки. 14.06.2002 г. (т.е. спустя год от начала болезни) на фоне нарастания отека мозга, комы III ст., фебрильной температуры при явлениях сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть. Родственники от вскрытия отказались.

Аналогичным заболеванием страдали отец и родной брат больного. Сведения о течении заболевания у них получены со слов родственников и архивных данных.

У отца пробанда заболевание началось в возрасте 62 лет с изменений психики в виде снижения памяти, моторных персевераций, неряшливости с последующим развитием быстро прогрессирующих нарушений походки и речи. Находился на лечении в психиатрической больнице с диагнозом «болезнь Альцгеймсра». Умер в возрасте 64 лет в 1979 г.

Родной брат пробанда заболел в марте 1987 г. в возрасте 47 лет, когда после стрессовой ситуации на работе резко снизилась память, появились нарушения речи, пошатывание при ходьбе. В течение нескольких месяцев развились выраженные интеллектуальные нарушения, неопрятность, непроизвольное мочеиспускание. Неоднократно обследовался в неврологических и нейрохирургических стационарах, в том числе в ряде ведущих клиник страны (Харьков, Москва) с проведением каротидной ангиографии, пневмоэнцефалографии, компьютерной томографии головного мозга; при нейровизуализации выявлялась диффузная атрофия тканей большого мозга и мозжечка.

Больному в разное время выставлялись диагнозы: «болезнь Альцгеймера», «подострый склерозирующий панэнцсфалит». При осмотре в январе 1989 г.: больной истощен, сознание сохранено, контакт затруднен из-за анартрии и тотальной деменции; инструкций не выполняет. Движения глазных яблок ограничены во всех направлениях, опущен левый угол рта. Псевдобульбарный синдром (дисфония, дисфагия, насильственный смех, грубые рефлексы орального автоматизма). Хватательный рефлекс справа. Центральный тетрапарез со спастическим гипертонусом, высокими сухожильными рефлексами и расширением рефлексогенных зон, двусторонними кистевыми и стопными патологическими знаками.

Генерализованный тремор при попытке совершить произвольное движение, при эмоциональном волнении. Грубо нарушено выполнение коленно-пяточной пробы; неустойчивость в пробе Ромберга, выраженная атаксия походки. Вегетативная дисфункция в виде сальности лица, себореи, гипергидроза. Больной умер в возрасте 49 лет в апреле 1989 г.

Таким образом, у всех больных родственников в данной семье в дебюте болезни наблюдалось подострое развитие ряда психических симптомов и когнитивных расстройств, к которым вскоре присоединялись, в различных сочетаниях, проявления мозжечковой атаксии, псевдобульбарного синдрома, спастического тетрапареза, развивались эпилептические припадки, полиморфные экстрапирамидные и вегетативные расстройства, кахексия.

С учетом особенностей клиники и атрофических изменений вещества головного мозга по данным нейровизуализации дифференциальный диагноз проводился главным образом между рядом нейродегенеративных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования — семейными формами болезни Альцгеймера, лобно-височной деменции, прионных болезней — и группой аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий.

Последняя возможность учитывалась нами на основании имевшихся у всех больных нарушений координации движений, а также наличия в семье типичного для доминантных атаксий феномена антиципации — более раннего начала заболевания у сыновей по сравнению с отцом (соответственно 47—48 лет и 62 года). При проведении мутационного скрининга у пробанда была выявлена экспансия тандемных тринуклеотидных (CAG)n-повторов в гене ATXN2 на хромосоме 12q24. По результатам прямой ДНК-диагностики был установлен диагноз спиноцерсбеллярной атаксии 2-го типа.

- Читать "Патоморфология аутосомно-доминантной атаксии - гистология"

Оглавление темы "Аутосомно-доминантные атаксии":