Оценка рефлексов у новорожденного

Оценка рефлексов у новорожденного

Из сухожильных рефлексов у новорожденных легко вызываются коленные. При оценке сухожильных рефлексов у новорожденных детский невролог может пользоваться кончиками указательного или среднего пальца руки (далеко не все молоточки подходят для этой цели).

Глубокие сухожильные рефлексы можно оценивать по следующей шкале:
0 - отсутствие (периферическая нейропатия — поражение нижнего двигательного нейрона);
1+ — слабый ответ (при мышечной слабости);
2+ — нормальный ответ;
3+ — повышенный ответ (пирамидная недостаточность — поражение верхнего двигательного нейрона);
4+ — очень высокий ответ (см. предшествующую балльную оценку).

Сухожильные рефлексы в норме могут сопровождаться клонусоидом стоп. Брюшные рефлексы у них слабо выражены. У новорожденных мужского пола чаще присутствует хорошо выраженный кремастерный рефлекс.

Основные врожденные рефлексы новорожденных (в вертикальном положении)

Рефлексы (название)	Описание рефлексов
Опоры (или выпрямления)	При подмышечном поднятии ребенок сгибает ноги во всех суставах, а при опоре выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе
Автоматической ходьбы (походки)	В ответ на приведение ребенка в пропульсивную (с наклоном вперед) позу при вертикальной поддержке под мышки ребенок совершает шаговые движения
Вращательный	При поднятии ребенка в вертикальное положение с поддержкой под мышки, без фиксации головы руками и лицом к исследователю, выполняемые повороты то в одном, то в другом направлении приводят к активному повороту головы новорожденного в сторону осуществляемого вращения

Врожденные рефлексы новорожденных являются основным отражением степени зрелости нервной системы у детей в неонатальном периоде. Существует три группы рефлексов врожденного неонатального автоматизма, различающихся в зависимости от положения, придаваемого новорожденному при их оценке (вертикальное положение, на спине, на животе). Основные из этих рефлексов (оцениваемые у новорожденных, находящихся в различных положениях — в вертикальном, на спине, на животе) представлены в таблице.

Для оценки неврологических функций в неонатальном периоде необходимо обеспечить не только адекватное исполнение диагностического маневра, но и правильное положение ребенка во время исследования.

Существует также целый ряд других рефлексов новорожденных, которые не столь часто исследуются в неврологической и неонатологической практике. В частности, среди них фигурируют следующие:
• рефлекс ответа пальцев (в ответ на повторные легкие раздражения со стороны мизинца края кисти, сжатой в кулак, происходит разгибание пальцев и их веерообразное расхождение);
• нижний хватательный рефлекс (надавливание в области первого межкостного промежутка со стороны подошвы приводит к обхватывающему сгибанию пальцев ноги);
• рефлекс плаванья (погружение ребенка в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища);
• рефлекс «главных точек» (разновидность поискового рефлекса: раздражение кожи верхней губы с последующим движением пальца исследователя в сторону носа или нижней губы в сторону подбородка либо углов рта в сторону ушных раковин приводит к повороту головы ребенка и вытягиванию губ в сторону раздражения);
• цилиарный рефлекс (легкое прикосновение к векам ребенка приводит к закрыванию обоих глаз);
• назопальпебральный рефлекс (легкое надавливание на спинку носа индуцирует мигание);
• супраорбитальный рефлекс (надавливание пальцем на надглазничную область сопровождается миганием);
• кохлеопалъпебральный рефлекс (внезапный шум вызывает мигание, иногда — общее вздрагивание);
• рефлекс «кукольных глаз» (поворот головы в сторону приводит к движению глаз в противоположном направлении, а опускание головы сопровождается движением глаз вверх) и др. Своевременное угасание (редукция) рефлексов новорожденных — важный фактор в последующей оценке двигательного развития детей (по завершении неонатального периода).

Так, ротовой рефлекс Эшериха (хоботковое выпячивание рта при надавливании на верхнюю или нижнюю губу) в норме редуцируется к 1-месячному возрасту; сосательный и защитный — к 2 мес; ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) — к 3-месячному возрасту, как и рефлекс Робинсона. Поисковый рефлекс Куссмауля исчезает к 2-4 мес; рефлексы Таланта и Бауэра — к возрасту 16 нед; стартовый (Моро) и установочный — к 4 мес. СШТР и АШТР редуцируются к 4-недельному возрасту.

Основные врожденные рефлексы новорожденных (в положении на спине)

Рефлексы (название)	Описание рефлексов
Куссмауля (поисковый)	Поглаживание возле угла рта приводит к повороту головы в сторону раздражителя; ребенок приоткрывает рот и пытается дотронуться языком до места раздражения
Хоботковый	Легкое постукивание пальцем или молоточком в области круговой мышцы рта ребенка вызывает выпячивание («хоботковое») губ вперед
Сосательный	Ребенок активно сосет вложенную в рот соску или палец
Бабкина (ладонно-ротовой)	При одновременном надавливании на обе ладони (в области возвышений больших пальцев) ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья
Робинсона (хватательный)	Ребенок захватывает и сжимает вложенные в руку пальцы
Подошвенный	При надавливании пальцем на подушечку стопы в области II-IIIпальцев вызывается подошвенное сгибание пальцев
Бабинского	При раздражении наружного края подошвы в направлении от пятки к пальцам возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием и флексией остальных пальцев
Моро (обхватывания или объятия)	Рефлекс двухфазный. Вызывается резким опусканием находящегося высоко над поверхностью стола ребенка или обычным резким хлопком (ударом) по пеленальному столику выше расположения головы новорожденного. I фаза: разведение рук, разжимание пальцев рук, выпрямление согнутых ног. II фаза: возвращение рук в исходное положение, обхватывание себя руками (через несколько секунд)
Асимметричный шейно-тонический (АШТР) Магнуса-Клейна	Вызывается поворотом головы в сторону. При этом выпрямляются конечности, в сторону которых поворачивается голова (может отмечаться одновременное поднятие головы), в противоположных конечностях происходит нарастание флексорной установки («поза фехтовальщика»)
Симметричный шейно-тонический	При пассивном наклоне головы вниз в руках происходит повышение флексорного тонуса, а в ногах — экстензорного; при разгибании головы отмечается противоположный (обратный) эффект

Рефлекс Бабинского (экстензорный) может сохраняться до 8-месячного возраста.
Задержка редукции врожденных рефлексов новорожденных указывает на задержку моторного и психомоторного развития. Нормальные сроки угасания основных из описываемых примитивных рефлексов представлены в табл. 6.

Осмотр нервной системы у детей в неонатальном периоде значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов более старшего возраста. Большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов.

Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна, чтобы можно было объективно и адекватно оценить состояние ребенка в покое. Глубоконедоношенных детей и новорожденных с нарушениями ЦНС осматривают в кувезе (инкубаторе) или на специальных столиках с подогревом («лучистое тепло»).

Оптимальным временем для осмотра новорожденных считается период, непосредственно предшествующий кормлению, когда они особенно респонсивны к проводимой стимуляции.

Основные врожденные рефлексы новорожденных (в положении на животе)

Рефлексы (название)	Описание рефлексов
Защитный	При выкладывании на живот ребенок поворачивает голову в сторону, совершает несколько качательных движений и пытается приподнять голову
Бауэра (ползания)	При раздражении подошвенной поверхности ребенка происходит рефлекторное отталкивание (ползание)
Таланта	Раздражение спины вдоль позвоночника приводит к изгибу туловища дугой, повороту головы в сторону раздражителя (с 5-6-го дня жизни). Иногда отмечаются экстензия и отведение ноги
Переса	Приподнимание ребенком головы и таза, сгибание верхних и нижних конечностей, искривление (выгибание) туловища в ответ на штриховое раздражение кожи возле позвоночника (в области остистых отростков) в направлении от копчика к шее
Лабиринтный тонический	В положении на животе у ребенка нарастает тонус в флексорных мышцах: голова и руки приводятся к груди, ноги сгибаются и приводятся к животу, спина выгибается. По прошествии нескольких минут поза сменяется плавательными движениями, переходящими в рефлекс спонтанного ползания

При проверке сухожильных рефлексов у новорожденных можно пользоваться кончиком пальца, наносить удары легким неврологическим молоточком. Допустимо исследовать сухожильные рефлексы, пользуясь ударами молоточка поверх пальцев врача.

Коленные рефлексы лучше всего вызываются при «карандашном» захвате молоточка, расположенном параллельно конечности.

Поскольку у большинства детей отмечается тенденция к мышечному гипертонусу, сухожильные рефлексы чаще бывают умеренно повышены, особенно в подлоктевой (антекубитальной) ямке, коленях и ахиллесовом сухожилии.

Аномально повышенные рефлексы указывают на поражение верхнего двигательного нейрона, а значительно сниженные отмечаются при слабости мышц. Полное отсутствие сухожильных рефлексов характерно для периферической нейропатии (поражение нижнего двигательного нейрона).

Иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной сторон может свидетельствовать о пирамидной недостаточности у новорожденного.Лишь по завершении периода новорожденности — по мере снижения физиологического гипертонуса (возраст 3-4 мес) сухожильные (коленный, ахиллов, с бицепса и трицепса) и периостальные (пястно-лучевой) рефлексы, отражающие рефлекторную деятельность спинного мозга, приобретают у детей нормальную выраженность.

При осмотре новорожденных (и некоторых пациентов старше 1-месячного возраста) пользуются легким (облегченным) неврологическим молоточком. Многие детские неврологи используют стандартные молоточки, но при этом стучат через собственные пальцы, помещенные на рефлексогенную зону ребенка.

- Читать "Оценка позы у новорожденного ребенка"

Оглавление темы "Оценка нервной системы у новорожденного":