Оценка позы у новорожденного ребенка

Оценка позы у новорожденного ребенка

При внешнем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (физиологический, цианотичный, иктеричный), наличие дисморфизма, стигм дизэмбриогенеза, наружных мальформаций, признаки физической травмы, родовых опухолей (кефалогематома), а также на наличие судорожной/пароксизмальной активности (типичной и атипичной).

При осмотре головы следует обращать внимание на конфигурацию черепа. Обязательно проводится пальпация швов и родничков черепа (с оценкой их размеров и напряженности), а также осуществляется измерение окружности головы эластичной сантиметровой лентой (этот показатель принято соотносить с окружностью грудной клетки). К моменту рождения у детей имеются 6 родничков, не все из которых удается пропальпировать; наиболее важными являются передний (большой) и задний (малый) роднички. Диагностическую пальпацию большого родничка необходимо проводить, когда ребенок пребывает в спокойном состоянии.

Напряжение большого родничка отражает наличие/отсутствие внутричерепной гипертензии, а также уровень гидратации ребенка. При наличии менингита над большим родничком нередко выслушивается транзиторный систолический шум, который обычно исчезает по прошествии 2-3 сут.

После осмотра ребенка в состоянии сна следует стимулировать его пробуждение; при этом стараются вызвать у новорожденного гримасничанье. Для этого достаточно осторожно вызвать раздражение грудной клетки ребенка большим и указательным пальцами исследователя.

Сначала оценивается уровень сознания; он может варьировать от гипервозбудимости (частый феномен в первые сутки жизни) до летаргии, ступора или комы (последние являются признаками серьезного неврологического повреждения).

Адекватными показателями степени угнетения сознания считаются ответные реакции на различные внешние стимулы (зрительные, слуховые, болевые и тактильные).

Обязательно оценивается поза новорожденного в состоянии покоя (а затем после пробуждения и стимуляции ребенка). В норме поза ребенка симметрична и соответствует флексорной установке.

Обращают внимание на следующие постуральные аномалии:
• поза лягушки (экстензорное положение конечностей с внутренней ротацией рук, свисающими стопами и отведением бедер) — при двигательных нарушениях периферического типа;
• поза опистотонуса (голова запрокинута вследствие ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища и сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней) — следствие резкого повышения сгибательных мышц (при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, билирубиновой энцефалопатии и т.д.);
• поза фехтовальщика (голова повернута лицом к плечу, с этой стороны верхняя и нижняя конечности находятся в разогнутом состоянии, рука отведена в сторону, а противоположная рука отведена и согнута в плечевом суставе, контралатеральная нога умеренно отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе) — при внутричерепной родовой травме;
• поза гончей (легавой) собаки (голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных/тазобедренных суставах и плотно приведены к животу) — в ряде случаев отмечается при гнойном менингите;
• группы асимметричных поз (по гемитипу, типу параплегии или монотипу см. ниже).

Асимметричная поза по гемитипу (одностороннее разгибание конечностей со снижением мышечного тонуса) возникает при супратенториальных внутричерепных кровоизлияниях и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.

Поза по типу параплегии: снижение тонуса может отмечаться как в верхних (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела) конечностях. У некоторых новорожденных снижение мышечного тонуса верхних конечностей сопровождается гипертонусом в сгибателях и приводящих мышцах бедер, что указывает на наличие поражения на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.

Асимметричная поза по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса в одной конечности при физиологическом положении остальных) характерна для поражения спинного мозга.

При врожденной амиотонии и повреждении спинного мозга у пациентов отмечаются слабость в конечностях и так называемая поза «обессиленной лягушки». Поза детей с синдромом сенсорной депривации характеризуется тонической неподвижностью рук с согнутыми локтями, абдукцией и наружной ротацией верхней конечности, а также пронацией кистей рук.

Поза децеребрации характеризуется вытягиванием шеи, разведением плечей и локтей с пронацией предплечий и экстензией нижних конечностей.

Ранее H.F.R. Prechtl (1974, 1984) предложил оценивать постуральное поведение новорожденных, выделяя в этой сфере от 4 до 5 рубрик; впоследствии эта система не получила в мире большого распространения.

Патологическое положение кистей рук и стоп. В ряде случаев могут указывать на те или иные виды поражения нервной системы.

Симптом «когтистой» («птичьей») лапки (веероподобное положение пальцев верхних конечностей): возникает при повышении тонуса разгибателей пальцев рук. Раскрытые кисти рук («тюленьи лапки»): могут указывать на церебральную ишемию в сочетании с внутричерепной гипертензией. Симптом «обезьяньей кисти» (приведение большого пальца к ладонной поверхности при сгибательном положении первых фаланг остальных четырех пальцев руки): встречается при перинатальных поражениях нервной системы различной этиологии.

Патологическое положение стоп сводится к четырем основным вариантам: вальгусная установка (отклонение стопы в латеральном направлении); варусное положение (отклонение стопы в медиальном направлении); пяточное положение (тыльное сгибание стопы); а также так называемая «свисающая» стопа (возможно поражение спинного мозга на уровне поясничных сегментов или нервных стволов). Перечисленные варианты могут указывать на наличие как неврологической, так и нейроортопедической патологии.

Флексорная установка, свойственная новорожденным, постепенно изменяется, хотя умеренный гипертонус продолжает сохраняться на протяжении примерно 3 мес (в норме физиологический гипертонус нивелируется до уровня нормотонии к 3-4-месячному возрасту). Физиологический тремор ко 2-му месяцу жизни исчезает, а флексорные движения в большей или меньшей степени сохраняются до 3-4 мес. В целом движения детей старше 1 мес остаются симметричными, но становятся все более координированными.

Одновременно с позой невролог должен оценивать мышечный тонус у новорожденного.

- Читать "Оценка мышечного тонуса у новорожденного ребенка"

Оглавление темы "Оценка нервной системы у новорожденного":