Клиника инфрануклеарного поражения глазодвигательных нервов. Признаки

Клиника инфрануклеарного поражения глазодвигательных нервов. Признаки

Для инфрануклеарных нарушений характерен комплекс симптомов, включающий диплопию, неподвижность глазного яблока и сопутствующие признаки поражения структур, лежащих по соседству, — орбиты, смежных пазух, т. е. тех анатомических образований, в которых проходят глазные нервы. Жалоба на двоение в глазах обычно свидетельствует о недавно возникшем патологическом процессе, так как при хронической дисконъюгации глаз второе изображение часто подавлено. Некоторые данные помогают выяснить тип инфрануклеарного нарушения.

Поскольку оставшиеся не парализованными мышцы отклоняют глазное яблоко, двойные изображения при поражении III нерва ориентированы косо по отношению друг к другу, при поражении IV нерва — расположены вертикально, а в случае нарушения функции VI нерва — горизонтально.

Если больной фиксирует взор на светящейся точке, перемещаемой в разных направлениях, то сравнивая роговичные отблески, можно заметить даже небольшое расхождение в положении глаз. Отблеск в здоровом глазу находится в самом центре зрачка, тогда как отблекс в глазу с паретичными мышцами смещен ацентрично. При поражении III нерва диплопия выражена в наибольшей степени во время конвергенции, или попытке фиксации взора на близко расположенном объекте.

В случае нарушения функции IV нерва диплопия максимальна при взгляде вниз и конвергенции, а при поражении VI нерва, — когда больной смотрит на предмет, расположенный далеко сбоку. Инфрануклеарные расстройства, как правило, односторонние, однако бывают редкие, но важные исключения. Необходимо обратить внимание на признаки поражения структур вокруг глаза.

Боль при поражении глазницы, нарушающем движения глазного яблока, сочетается с болезненностью при прикосновении к глазу, инъекцией конъюнктивы и нередко — с выраженным в той или иной степени отеком конъюнктивы или век. Набухание тканей глазницы приводит к смещению глазного яблока вперед, иногда ацентричному, т. е. к проптозу. Боль от воспаления или сдавления любой части корешков глазных нервов обычно опосредована офтальмическим нервом, следовательно, болеть может любая область, иннервируемая последним, — глаз, лоб и передняя часть черепа с той же стороны. Убедиться в неподвижности глазных мышц помогает так называемая «проба с принудительным смещением», выполнение которой требует помощи офтальмолога.

Глазное яблоко принудительно смещают в направлении ограниченного движения с помощью лигатуры или щипцов, наложенных на предварительно анестезированную конъюнктиву. Смещение ограничено, если нарушение движения вызвано воспалением, отеком или инфильтрацией мышцы — антагониста. В случае пареза вследствие денервации глазные мышцы вялые и абсолютно подвижны. Эта проба особенно показана, если характер глазодвигательных нарушений не укладывается ни в одну из форм денервации. Для полного паралича мышц, иннервируемых III черепным нервом, характерны расширенный зрачок, птоз и отклонение глазного яблока вниз и кнаружи. Парализованы реакция зрачка на свет и аккомодация, поэтому зрачки называют «фиксированными».

Глазное яблоко экзотрофно и несколько гипотрофно вследствие сохранности тонуса верхней косой и латеральной прямой мышц. Судя по сообщениям, в детском возрасте такие параличи чаще всего врожденные. Они обычно ассоциируются с признаками аберрантной регенерации поврежденного нерва и сокращением мышц в необычном направлении. Регенерирующие нервные волокна, мотонейрон которых изначально был запрограммирован на определенную двигательную единицу, прорастает в другие, денервированные мышцы. Типичными примерами неправильно направленного глазодвигательного нерва служат ретракция века или миоз с приведением глазного яблока, обусловленные одновременным импульсом в волокнах, иннервирующих среднюю прямую мышцу, которые идут в составе веточки к мышце, поднимающей верхнее веко, или к сфинктеру зрачка. Паралич мышц, иннервируемых IV черепным нервом проявляется невозможностью полностью опустить глаз в положении отведения.

Глаз обычно слегда приподнят или гипертрофичен, поскольку функция нижней косой мышцы не нарушена. При этом голова часто наклонена в направлении плеча, противоположного пораженному глазу, поскольку это несколько уменьшает вертикальную диплопию. При нарушении функции VI нерва глаз не отводится. Со временем развивается отклонение внутрь противоположного глаза — экстрония.

- Читать "Мононеврит глазовдигательных нервов у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Поражения глазных нервов":