Болезнь Уиппла — редкое мультисистемное воспалительное заболевание с преимущественным поражением тонкого кишечника, мезентеральных лимфатических узлов, сердца и нервной системы, возбудителем которого служит грам-положительная палочкообразная бактерия Tropheryma whippelii, близкая к актиномицетам. Болезнь названа в честь американского патоморфолога G.H.Whipple (1878—1976), описавшего ее в 1907 г. Механизм инфицирования остается неясным. Однако частое поражение желудочно-кишечного тракта указывает на то, что заражение может происходить алиментарным путем. Последующая диссеминация возбудителя осуществляется гематогенным и лимфогенным путем.

Болезнь обычно дебютирует в среднем возрасте. У мужчин она встречается примерно в 6 раз чаще, чем у женщин. Наиболее частыми проявлениями болезни являются боли в животе, диарея, синдром мальабсорбции, снижение веса, лихорадка, артралгии, анемия, генерализованная лимфоаденопатия, пигментация кожи, поражения глаз (кератит, увеит, ретинит, витрит). Примерно в 15% случаев симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта отсутствуют, что значительно затрудняет установление диагноза. Иногда лихорадка и лимфоаденопатия длительное время бывают единственными проявлениями заболевания.

В отсутствие лечения обычно имеет место тенденция к прогрессированию, однако течение, как правило, бывает волнообразным с чередованием обострений и ремиссий, причем последние могут быть как частичными, так и полными. На поздней стадии развиваются кахексия и тяжелая сердечная недостаточность.

Поражение ЦНС возникает в 5—40% случаев, обычно не ранее 2 лет от появления первых симптомов. Но в небольшой части случаев неврологические симптомы бывают первым проявлением заболевания и доминируют в клинической картине в течение длительного времени. Поражение нервной системы чаще всего проявляется нарастающими психическими расстройствами, гипоталамической дисфункцией, глазодвигательными нарушениями, миоклонией.

Психические расстройства могут быть представлены нарушением памяти и других когнитивных функций, депрессией, изменениями личности. Гипоталамическая дисфункция характеризуется нарушениями сна, гиперфагией, полидипсией, синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона. Глазодвигательные нарушения проявляются ограничением вертикального взора (при относительной сохранности горизонтального). До развития явного паралича вертикального взора у больных может выявляться избирательное замедление саккадических движений глаз в вертикальной плоскости. Иногда развивается межъядерная офтальмоплегия.

Характерным проявлением болезни Уиппла, встречающимся, однако, у небольшой части больных, является окуломастикаторная или окулофациальноскелетная миоритмия. Окуломастикаторная миоритмия проявляется спонтанным горизонтальным конвергирующим маятникообразным нистагмом и синхронными с ним ритмичными (1—2/с) движениями нижней челюсти. У части больных отмечается постоянный бруксизм. Окулофациальноскелетная миоритмия — более распространенный вариант того же синдрома с синхронными ритмичными движениями век, губ, языка, мягкого неба, шеи, диафрагмы, туловища, проксимальных и дистальных отделов конечностей.

Гиперкинез не изменяется под влиянием внешних стимулов, сохраняется во сне и даже во время комы. Аналогичный гиперкинез описан лишь при оливопонтоцеребеллярной атрофии. Миоритмия, парез вертикального взора, деменция и желудочно-кишечные расстройства образуют патогномоничную для болезни Уиппла клиническую тетраду, но она встречается лишь в 10% случаев.

У части больных развивается паркинсонизм в виде акинетико-ригидного синдрома, преимущественно вовлекающего аксиальную мускулатуру и сопровождающегося выраженной постуральной неустойчивостью с тенденцией к ретропульсии. Тремор покоя обычно отсутствует. При сочетании паркинсонизма с парезом вертикального взора возникает клиническая имитация профессирующего надъядерного паралича, что служит поводом для его ошибочной диагностики. Нередко больные жалуются на интенсивную головную боль.

Иногда отмечаются также неврит зрительных нервов, эпилептические припадки, гемипарез, афазия, корковая слепота, мозжечковая атаксия, нистагм, головокружение, поражения черепных нервов (в том числе невралгия тройничного нерва). При обострениях заболевания могут возникать спутанность или угнетения сознания, иногда клиническая картина, напоминающаяся менингит. Описаны немногочисленные случаи миелопатии.

В отсутствие лечения в течение нескольких месяцев или лет развиваются деменция и акинетический мутизм, предвещающий скорый летальный исход.

Патоморфологически при болезни Уиппла в коре, базальных ганглиях, стволе, гипоталамусе, мозжечке, перивентрикулярной зоне обнаруживают лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию, а также многочисленные микроглиальные узелки размером до 2 мм, содержащие клетки с Шифф-позитивными включениями, которые представлят собой бактерии или их фрагменты. В тяжелых случаях включения обнаруживаются не только в макрофагах, но и в нейронах.

Диагноз подтверждается при биопсии тощей кишки. Возбудителя в биоптате выявляют с помощью кислого красителя Шиффа и полимеразной цепной реакции (ГИДР). Важное диагностическое значение имеет исследование с помощью ПЦР и цереброспинальной жидкости. При КТ и МРТ могут выявляться церебральная атрофия, гидроцефалия, изредка объемные очаги, накапливающие по периферии контраст. Дифференциальный диагноз проводят с системными васкулитами, саркоидозом, туберкулезом, болезнью Крейтцфельд-та-Якоба.

Лечение основано на длительном применении антибактериальных средств. Курс лечения обычно начинают с парентерального введения пенициллина и стрептомицина, а затем на 1—2 года назначают триметоприм-сульфометоксазол. Вместо триметопримасульфометоксазола можно использовать цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон парентерально в течение месяца с последующим переходом на длительный прием перорального препарата, например, цефиксима). При неэффективности или непереносимости указанных выше препаратов используют хлорамфеникол (левомицетин) или фторхинолоны.

Преждевременная отмена антибактериального средства может привести к рецидиву. Лечение рекомендуют проводить под контролем данных ПЦР. Развившийся неврологический дефицит, особенно связанный с очаговыми поражениями мозга (инфарктами, грануломами и т.д.), часто резистентен к лечению, однако на фоне адекватной терапии возможен по крайней мере частичный регресс экстрапирамидных синдромов, когнитивных нарушений, глазодвигательных расстройств. Кортикостероиды не показаны. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. С симптоматической целью для уменьшения миоритмии применяют клоназепам, вальпроевую кислоту, пирацетам. При акинетико-ригидном синдроме используют препараты леводопы и другие противопаркинсонические средства, однако они обычно малоэффективны.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"