Нейротрансмиттерный дисбаланс при болезни Паркинсона характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным (или абсолютным) повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно считать патогенетической терапией.

Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинергической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматергической системы — препараты амантадина, для повышения дофаминергической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, их при необходимости можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Все противопаркинсонические средства (ППС) наиболее эффективны при лечении болезни Паркинсона и менее эффективны при вторичном паркинсонизме и паркинсонизме при спорадических и наследственных дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Сроки начала лечения болезни Паркинсона.

Оптимальные сроки начала лечения болезни Паркинсона остаются предметом дискуссии. Сторонники раннего начала лечения мотивируют свою позицию необходимостью как можно раньше компенсировать дисбаланс нейротрансмиттеров, а также тем, что раннее начало лечения, возможно, тормозит прогрессирование дегенеративного процесса в нигростриарных нейронах.

Их оппоненты считают целесообразным начинать лечение (особенно препаратами леводопы) лишь при появлении существенного двигательного дефицита, что, по их мнению, позволяет отсрочить появление побочных эффектов, связанных с длительной левадопотерапией.

По нашему мнению, лечение следует начинать с того времени, когда врач удостоверился в диагнозе, т.е. не позднее, чем через год после появления первых симптомов болезни. В связи с этим для характеристики своевременности (или несвоевременности) начала лечения мы предлагаем следующие критерии:

1) раннее начало лечения — в течение первого года от начала заболевания;
2) отсроченное начало лечения (независимо от причины: нет уверенности в диагнозе, врач придерживается концепции о нецелесообразности раннего начала лечения) — в течение 2—3 лет от начала заболевания;
3) позднее начало лечения — позже 3 лет.

При анализе собственного материала мы отметили, что раннее начало лечения было у 42% больных, отсроченное — у 33% больных, а позднее — у 25% больных. Обращает на себя внимание, что ранние сроки начала фармакотерапии значительно чаще наблюдались при акинетико-ригидной форме, а поздние сроки — при дрожательной форме. Это связано с различными темпами прогрессирования этих клинических форм и большим инвалидизирующим потенциалом акинетико-ригидной формы, что вынуждает больных обращаться за врачебной помощью в более ранние сроки.

Выбор препаратов для начальной терапии. Принцип этапного лечения болезни Паркинсона предусматривает применение в начале болезни монотерапии и только при снижении эффективности монотерапии при прогрессировании болезни — добавление других ППС, то есть применение комбинированной терапии. Исторически сложилась традиция начинать лечение холинолитиками и с течением времени добавлять к ним амантадин, препараты леводопы и другие ППС. Исследования последних десятилетий показали, что препаратами первого этапа могут быть и ингибиторы МАО типа В, и агонисты ДА-рецепторов.

Однако их преимущества перед холинолитиками и амантадином в качестве препаратов первого этапа не доказаны.

Назначая ППС следует исходить из того, что фармакотерапия планируется на многие годы (практически на всю оставшуюся жизнь). Очевидно, такая программа на разных этапах должна быть щадящей — обеспечивать удовлетворительный фармакотерапевтический эффект и предупреждать раннее появление побочных эффектов. И лишь в некоторых случаях, главным образом по социальным показаниям (необходимость продолжить работу до получения пенсии, обеспечить достаточную бытовую независимость одинокого престарелого больного), для начальной терапии выбирают наиболее эффективное средство или достаточно быстро назначают комбинацию наиболее эффективных средств.

Опыт показывает, что при болезни Паркинсона наиболее эффективными являются препараты леводопы. Индивидуальную эффективность других ППС можно установить с помощью контролируемой фармакологической пробы, когда больному для однократного приема дают одно из ППС.

За исключением указанных выше ситуаций, мы прибегаем к традиционной программе назначения и добавления ППС. Больным, впервые обратившимся для лечения в нашу клинику, препаратами первого этапа были выбраны: холинолитики — у 64%, амантадин — у 7%, ингибитор МАО типа В — у 27%, препараты леводопы - у 2% больных. Комбинированное лечение не было назначено ни в одном случае. В целом в наблюдаемом нами контингенте больных препаратами первого этапа лечения холинолитики были у 43%, амантадин — у 2%, препараты леводопы — у 24%, а комбинация препаратов леводопы с другими ППС — у 28% больных.

Довольно высокий процент назначения на первом этапе лечения препаратов леводопы в виде монотерапии или комбинированной терапии объяснялся поздним обращением больных.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"