Дистальная симметричная полинейропатия. Клиника

Дистальная симметричная полинейропатия. Клиника

Частота выявления дистальной полинейропатии колеблется в зависимости от методологии исследований от 10 до 90%. Подобный диапазон колебания во многом связан с игнорированием симптомов нейропатии врачами и существованием большого числа больных сахарным диабетом с недиагностированным поражением нервной системы. Клинически выраженные формы ДПНП встречаются у 25-50% больных, субклинические формы (имеются асимптомные изменения на ЭНМГ и соматосенсорные вызванные потенциалы) увеличивают эту цифру вдвое.

Как правило, в клинически выраженной форме дистальной полинейропатии (ДПНП) проявляется через 5 лет от дебюта СД у 30-50% больных. У многих больных имеются субклинические нарушения. Иногда ярко выраженные симптомы ПНП возникают при декомпенсации углеводного обмена. У части больных с СД-2 проявления ДПНП дебютируют раньше, чем устанавливается диагноз, и не зависят от уровня компенсации углеводного обмена, что свидетельствует о глубокой метаболической дисфункции, присущей этому заболеванию, которая развивается параллельно с нарушением метаболизма углеводов. Подобное разнообразие предопределяет существование нескольких вариантов ДПНП:
• острая болевая сенсорная дистальная полинейропатия (ДПНП);
• хроническая сенсомоторная дистальная полинейропатия (ДПНП).

Острая болевая сенсорная симметричная дистальная полинейропатия (ДПНП). Эта форма чаще проявляется остро возникающим позитивным сенсорным дефектом в форме дистальных парестезии, гиперестезии, нейропатических болей в виде чувства жжения, прострелов, режущих болей в конечностях с отчетливой вегетативной окраской. Болевые проявления, как правило, усиливаются в покое, в ночное время и уменьшаются днем и при активной деятельности. Незначительные раздражители (легкое прикосновение к коже одежды, постельного белья) могут существенно усиливать боль, в то время как более грубое воздействие и пальпация не вызывает неприятных ощущений. Возможно, изменение кожной температуры, изменение цвета кожных покровов, локальный гипергидроз. Сухожильные рефлексы и глубокие виды чувствительности остаются интактными. Развитие такой формы ДПНП связано с повреждением тонких немиелинизированных С-волокон, проводящих болевую и температурную чувствительность и чаще всего обусловлено острым расстройством метаболизма периферических нервов на фоне декомпенсации углеводного обмена (возвратная форма ДПНП) и исчезает полностью после его восстановления, что указывает на функциональный характер возникающих нарушений. Нужно помнить, что декомпенсация углеводного метаболизма может значительно усугублять клинические проявления любой формы ДН, которые также подвержены обратному развитию при нормализации гликемии.

Хроническая дистальная симметричная дистальная полинейропатия (ДПНП) в типичных случаях развивается прогредиентно, медленно.

Сенсомоториые расстройства при ДПНП нередко сочетаются с трофическими нарушениями, обусловленными развитием вегетативной нейропатии — сухостью и истончением, растрескиванием кожи, вызомоторными расстройствами, изменением температуры и цвета кожных покровов, наиболее рано проявляющимися в области стоп и наиболее ярко — при формировании диабетической стопы.

В проведенном нами исследовании отмечены различия в заболеваемости ДПНП у больных СД-1 (44%) и СД-2 (76%).

У больных СД-1 отмечена зависимость частоты выявления ДПНП от длительности заболевания и значительное преобладание в первые 10 лет заболевания субклипических, а в более поздние сроки — клинически выраженных форм ДПНП. Так, при длительности СД до 5 лет ДПНП диагностирована у 13%, 5-10 лет— у 39%, более 10 лет— у 68% больных. Соотношение клинически выраженных и субклинических форм поражения составляло в сроки заболевания до 10 лет 1:(2-3), позже — (12-13):1.

У больных ИНЗСД частота выявления ДПНП была значительной, уже к моменту установления диагноза СД составляя 43%. В последующие годы число больных прогредиентно увеличивалось: к концу первого пятилетия до 51%, через 5-10 лет — до 83%, а в более поздние сроки этот тип поражения нервной системы можно было отметить у абсолютного большинства больных (93%). Клинически выраженные формы преобладали на всем протяжении заболевания, их соотношение с субклиническим вариантом течения ДПНП в ранние сроки заболевания составляло (1,4-1,7):1, через 5-10 лет 2,2:1, через 10 и более лет не превышало 5:1. Отмечена прямая связь частоты выявления ДПНП с длительностью заболевания.

У больных ИЗСД имела место отчетливая зависимость как клинического дебюта ДПНП, так и ее обострений от плохого качества метаболического контроля, в то время как у больных ИНЗСД подобной зависимости не отмечено. Симптомы ДПНП в этой группе обнаруживались уже в дебюте заболевания, и хотя утяжеление течения нейропатии зачастую сопутствовало декомпенсации основного заболевания, тем не менее они, как правило, сохранялись или прогрессировали независимо от качества метаболического контроля.

Таким образом, у больных СД-2 субклинические и клинически выраженные формы поражения нервной системы могут быть отмечены до установления диагноза сахарного диабета, на так называемой стадии преддиабета (нарушение толерантности к углеводам, метаболический синдром «X»). По данным некоторых исследователей, почти треть случаев «полинейропатии неясного генеза» связана с расстройствами, обусловленными развитием метаболического синдрома. Нередко именно появление симптомов нейропатии становится основой поиска и диагностики СД-2.

У обследованных нами больных СД-2 важными отличительными чертами дистальной полинейропатии были:
1) слабая связь с эффективностью метаболического контроля и более значимая с проявлениями диабетической ангиопатии;
2) существование клинически выраженных форм ДГШП уже на стадии «преддиабета» и к моменту диагностики СД, когда гипергликемия еще не проявляла себя достаточно агрессивно;
3) раннее и выраженное проявление признаков фокальной демиелинизации и аксонопатии.

Автор - Татьяна Петрова.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диабетическая стопа. Клиника и диагностика"

Оглавление темы "Неврологические осложнения сахарного диабета":