У больных сахарным диабетом среди прочих форм сравнительно часто встречаются глазодвигательные нейропатий, как в форме мононейропатий, так и множественных краниальных нейропатий (чаще). Из всех случаев параличей глазодвигательных мышц 25% обусловлены диабетической нейропатией. Многими авторами сообщается о преимущественно остром и подостром развитии глазодвигательных расстройств у больных СД и сочетании их с болевыми проявлениями в области лица, обусловленными сочетанным поражением ветвей тройничного нерва.

Своеобразной формой множественной МНП черепных нервов является синдром Толоса-Ханта (болевая офтальмоплегия), к развитию которого у больных СД имеется высокая предрасположенность. В основе лежит асептический перифлебит в области кавернозного синуса (КС) с поражением стволов III, IV, V (I ветвь) и VI пар черепных нервов. На стороне поражения появляется интенсивная постоянная боль в области глаза, надбровья и лба, чуть позже или одновременно присоединяются диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, опущение верхнего века, иногда тотальная (наружная и внутренняя) офтальмоплегия, гипес гезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва.

Характерен обратимый характер неврологических нарушений и их быстрый регресс при назначении преднизолона в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут, однако следует помнить, что назначение стероидных средств при СД крайне нежелательно в связи с высокой вероятностью развития декомпенсации основного заболевания.

Синдром Толоса-Ханта необходимо дифференцировать от других неврологических синдромов, включающих множественное поражение аналогичных черепных нервов: синдрома кавернозного синуса, синдрома наружной стенки кавернозного синуса, синдрома верхней глазничной щели.

Синдром кавернозного синуса по своей природе полиэтиологичен. Он может быть следствием септического синус-тромбоза (синдром Бонне), развиваться при прорастании в область синуса опухоли гипофиза, третьего желудочка, лобной доли, носоглотки, глазницы, при формировании каротидно-кавернозного соустья травматической или аневризматической природы. У больных диабетом имеется предрасположенность к развитию тромбоза кавернозного синуса. При этом к преобладающим этиологическим факторам относят септический процесс в области придаточных пазух носа, реже уха и мягких тканей лица, поэтому санация гнойно-септических очагов этой локализации является важнейшей задачей профилактики.

Синдром кавернозного синуса характеризуется симптомокомплексом поражения всех черепных нервов, входящих в его структуру — глазодвигательного, отводящего, блокового и первой ветви тройничного нерва в сочетании с признаками локального нарушения венозного оттока от мягких тканей глазницы и лица, венозный дренаж которых осуществляется преимущественно через кавернозный синус. В тяжелых случаях при септическом двустороннем тромбозе присоединяются симптомы внутричерепного венозного застоя.

В неврологическом статусе присутствуют признаки поражения всех глазодвигательных нервов: наружный и внутренний офтальмопарез или офтальмоплегия (движения глазного яблока ограничены во все стороны или отмечается полная его неподвижность), зрачок расширен, реакция на свет отсутствует или ослаблена. Как правило, они сочетаются с. симптомами нарушения функции первой ветви тройничного нерва: парестезиями, гипестезией или болью невралгического характера в области лба, надбровья, глаза, снижением роговичного рефлекса. Иногда нарушения чувствительности на лице свидетельствуют о поражении второй ветви тройничного нерва, еще реже — всех трех ветвей или гассерова узла, что связано с различными вариантами его прилежания к наружной стенке кавернозного синуса.

Неврологические проявления сопровождаются симптомами недостаточности венозного оттока из полости глазницы: постепенно развивается инъекция сосудов склеры, нарастает отек мягких тканей этой области, экзофтальм, возникает хемоз конъюнктивы. При различных вариантах синдрома кавернозного синуса к классической клинической картине присоединяются общесептические, гипертензионные, общемозговые и другие симптомы.

Одной из причин развития синдрома кавернозного синуса является субклиноидная (расположенная внутри кавернозного синуса) аневризма внутренней сонной артерии. Y. Jefferson в 1938 г., впервые подробно описав аневризмы кавернозного синуса, выделил три варианта проявления синдрома его наружной стенки (в отечественной литературе обозначаются как синдром Джефферсона-I, -II или -III), которые возможны при этой патологии и различаются поражением одной из ветвей тройничного нерва (I, II или III) в зависимости от размеров аневризмы и особенностей анатомического расположения ветвей тройничного нерва в пределах кавернозного синуса (самый частый вариант — прилежание к наружной его стенке первой ветви).

При всех вариантах синдрома Джефферсона поражение ветвей тройничного нерва проявляется болями и снижением чувствительности в соответствующих зонах иннервации. При крупных размерах субклиноидной аневризмы возможно развитие зрительных нарушений, обусловленных сдавлением зрительного нерва или наружных отделов зрительного перекреста. В первом случае они проявляются амаврозом или амблиопией на стороне аневризмы, во втором — гомонимной гемианопсией. Характерными сиптомами аневризмы являются ощущение пульсирующего шума в голове и умеренно выраженный гомолатеральный экзофтальм, обусловленный нарушением венозного оттока из полости синуса. Эти проявления существенно усиливаются при формировании каротидно-кавернозного соустья.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Поражение лицевого нерва при диабете. Диагностика"

1. Классификация диабетической нейропатии
2. Дистальная симметричная полинейропатия. Клиника
3. Диабетическая стопа. Клиника и диагностика
4. Асимметричная моторная проксимальная нейропатия (АМПН). Клиника
5. Радикулопатии при сахарном диабете. Клиника
6. Пример диабетической радикулопатии. Клиника
7. Диабетическая мононейропатия (МНП). Зрительные нарушения при диабете
8. Диабетическая ретинопатия. Хиазмальный синдром при диабете
9. Глазодвигательные нейропатии при диабете. Синдром кавернозного синуса
10. Поражение лицевого нерва при диабете. Диагностика