а) Макроскопическая характеристика влагалища:
1. Фиброзно-мышечная трубка, которая начинается от преддверия между малыми половыми губами и доходит до шейки матки:
• Расположено кзади от мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки
• Спереди влагалище отделено от мочевого пузыря фиброзно-жировой тканью; мочеиспускательный канал открывается в дистальной части стенки влагалища
• Верхняя 1/4 задней части прилежит к прямокишечноматочному пространству
• Средняя часть отделена от прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой (слоем фиброзножировой ткани)
• Дистальная часть отделена от анального канала преимущественно мышечной тканью сфинктера

(Слева) На сагиттальном разрезе малого таза (передняя сторона справа) представлен мочевой пузырь , расположенный кпереди от матки . Влагалище находится кзади от мочеиспускательного канала .
(Справа) На схеме представлены анатомические соотношения между мочевым пузырем , маткой , влагалищем и прямой кишкой . Шейка матки находится на границе между маткой и влагалищем

(Слева) Слизистая оболочка влагалища состоит из слоя эпителия и расположенной под ним собственной пластинки слизистой.
(Справа) В эпителии выделяют 4 слоя. Базальный слой представлен одним рядом клеток цилиндрической формы с небольшим количеством цитоплазмы. Парабазальный слой имеет толщину около 2 рядов. В его клетках больше цитоплазмы. Промежуточные клетки составляют преобладающий слой, содержат широкую эозинофильную цитоплазму. Поверхностные клетки выглядят уплощенными, содержат пикнотичные ядра

(Слева) В препарате эпителия отчетливо виден базальный слой на границе эпителия и стромы. Клетки парабазального слоя содержат несколько больше цитоплазмы. Максимальный объем цитоплазмы содержится в клетках промежуточного слоя .
(Справа) В срезе влагалищного эпителия наиболее выражен поверхностный слой с уплощенными клетками с пикнотичными ядрами, ориентированными параллельно базальной мембране

(Слева) В цитоплазме клеток промежуточного слоя возможно высокое содержание гликогена , что можно принять за койлоцитарные изменения при ВПЧ-инфекции.
(Справа) Снижение уровня эстрогенов после менопаузы нередко приводит к выраженной атрофии влагалища. В атрофированном многослойном плоском эпителии меньше слоев, а в клетках содержится меньше цитоплазмы; эти изменения обусловливают более базофильный вид эпителия. Такие гистологические изменения могут имитировать плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени

б) Микроскопическое строение влагалища:

1. Многослойный неороговевающий плоский эпителий:
• Базальный слой образован одним рядом эпителиальных клеток цилиндрической формы с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением
• Парабазальный слой образован двумя рядами клеток с более высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением по сравнению с более поверхностными слоями
• Промежуточный слой выражен лучше всего. Клетки с более высоким содержанием цитоплазмы, иногда гликогенизированной
• Поверхностный клеточный слой несколько уплощен. В клетках пикнотичные ядра и плотная эозинофильная цитоплазма с единичными гранулами кератогиа-лина в цитоплазме

2. Субэпителиальная строма (собственная пластинка слизистой):
• Рыхлая соединительная ткань с эластическими волокнами
• Разрозненные стромальные клетки веретеновиднозвездчатой формы (встречаются многодольчатые ядра)
• Венозная и лимфатическая сеть

3. Мышечные волокна:
• Внешний продольный гладкомышечный слой сливается с маточной мускулатурой
• Внутренний циркулярный гладкомышечный слой
• Спереди присутствует меньше гладкомышечных волокон на уровне мочеточника

4. Адвентиция:
• Внутренний плотный соединительнотканный слой, прилежащий к мышечной оболочке
• Внешний слой соединительной ткани содержит периферические нервы, кровеносные и лимфатические сосуды

(Слева) Собственная пластинка слизистой оболочки расположена непосредственно под многослойным плоским эпителием и состоит из коллагеновых волокон различной плотности, эластических волокон, разрозненных стромальных клеток и различного количества венозных сосудов и лимфатических каналов. В участках, прилежащих к мышечной оболочке, собственная пластинка обычно более плотная.
(Справа) Строма собственной пластинки влагалища может быть очень рыхлой, малоклеточной, отечного вида

(Слева) В собственной пластинке присутствуют венозные каналы , похожие на каналы в эректильной ткани других анатомических локализаций.
(Справа) В собственной пластинке влагалища обычно содержится мало клеток. Стромальные клетки могут быть веретеновидными или звездчатыми. В некоторых клетках могут быть многодольчатые ядра

(Слева) В собственной пластинке слизистой оболочки влагалища могут быть выражены стромальные клетки с многодольчатыми ядрами , заметные даже при малом увеличении. Сходные клетки встречаются в шейке матки и вульве.
(Справа) Присутствие таких многодольчатых ядер в стромальных клетках собственной пластинки влагалища может вызывать подозрение на неопластический процесс, однако такая степень атипии не выходит за границы нормы. Эти клетки идентичны клеткам в фиброэпителиальном полипе

(Слева) Мышечная оболочка влагалища состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного гладкомышечных слоев, хотя эти слои не всегда различимы. Наружный продольный слой толще и более выражен, он продолжается в мышечную оболочку матки.
(Справа) Мышечная оболочка состоит из различно расположенных пучков нормальных гладких мышц

(Слева) В среднем сегменте влагалища прямая кишка отделена от его задней стенки слоем фиброзно-жировой ткани (прямокишечно-влагалищная перегородка), с кровеносными сосудами и мелкими нервами .
(Справа) В дистальной части влагалища рядом со входом во влагалище мышечная оболочка сливается со скелетно-мышечными волокнами сфинктера (луковично-губчатая мышца)

(Слева) Эмбриональные остатки — вольфов проток (мезонефральный, проток Гартнера) — во влагалище встречаются не так уж редко. Эти железистые структуры обычно выстланы кубическим эпителием с небольшим содержанием цитоплазмы, а просвет заполнен эозинофильным секретом .
(Справа) Эмбриональные остатки — мюллеровы протоки редко встречаются без применения пациентов диэтилстибльбэстрола, но тем не менее они иногда встречаются во влагалище. В представленном случае присутствует реснитчатый эпителий трубного типа

в) Особенности и варианты:

1. Ошибки и артефакты:
- Пролиферация и созревание эпителия зависят от фазы менструального цикла:
• Непосредственно перед овуляцией преобладает гликогенированный многослойный плоский эпителий
• После овуляции и до начала нового цикла постепенно уменьшается количество клеточных слоев (и содержание цитоплазмы в клетках)
- Атрофические изменения эпителия:
• Меньше клеточных слоев и утрата цитоплазмы придают эпителию базофильный вид
• Очень похож на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
- Эмбриональные остатки вольфова (мезонефрального) канала (чаще всего в боковых стенках):
• Скопление желез округлой и вытянутой формы с эозинофильным секретом в центре (± центральный проток)
• Выстлан слоем коротких кубических клеток без атипии с небольшим содержанием цитоплазмы
• Может имитировать аденокарциному, но эмбриональные остатки обычно сохраняют определенную степень дольчатого строения
- Аденоз:
• Железистый эпителий на границе стромы и эпителия — эмбриональные остатки железистой ткани мюллерова протока
• Эпителий может быть муцинозного, трубно-эндометриоидного или эмбрионального типа

2. Возрастные особенности:
- После менопаузы влагалищный эпителий атрофируется из-за низкого уровня эстрогенов
- У новорожденных влагалищный эпителий нередко бывает полностью зрелым благодаря материнским эстрогенам

3. Метаплазия:
- При выпадении матки возможен паракератоз многослойного эпителия

- Читать "Матка - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2023