а) Макроскопическая характеристика матки:
- Сложно устроенный орган с несколькими отделами: эктоцервикс, эндоцервикс, нижний сегмент, эндометрий, миометрий и серозная оболочка
- Эктоцервикс (наружная дистальная часть шейки матки): дистальный конец матки, обычно покрыт многослойным плоским эпителием
- Эндоцервикс (внутришеечный канал): тоннелевидный просвет шейки матки, выстланный эпителием со слизеобразующими ямочками
- Нижний сегмент матки: переход треугольной формы от эндоцервикса к телу матки
- Эндометрий: слизистая оболочка матки, состоящая из желез и стромы
- Миометрий: мышечная стенка, состоящая из слоев гладкой мускулатуры
- Серозная оболочка: тонкая выстилка тела и дна матки; покрывает не покрытые брюшиной части матки

(Слева) Матка находится в малом тазу и состоит из эктоцервикса эндоцервикса , эндометрия и миометрия .
(Справа) Слизистая оболочка эктоцервикса выстлана многослойным неороговевающим плоским эпителием, в котором выделяют 3 слоя: базаль-ный/парабазальный , губчатый и поверхностный

(Слева) Базальный/парабазальный слои образованы клетками округлой или кубической формы. Базальные клетки имеют небольшой объем цитоплазмы и темные ядра. Клетки парабазального слоя несколько крупнее и имеют более значительный объем цитоплазмы. Иногда встречаются разрозненные фигуры митоза.
(Справа) Губчатый и поверхностный слои — основные компоненты многослойного плоского эпителия. По мере созревания клеток ядра становятся меньше и темнее, а клетки уплощаются. В поверхностных клетках возможно отсутствие видимых ядер

(Слева) С возрастом эпителий шейки матки может подвергаться атрофии. Атрофический эпителий состоит преимущественно из базальных и парабазальных клеток. Обычно присутствует хорошо заметный упорядоченный базальный слой .
(Справа) В представленном препарате атрофические изменения проявляются присутствием базального и парабазального слоев, а также истонченного губчатого и поверхностного слоев. Утрата гликогена обусловливает уменьшение объема цитоплазмы по сравнению с размером ядра, что может имитировать дисплазию. Фигуры митоза отсутствуют

(Слева) Зона трансформации представляет собой нечетко выделенный переход между многослойным плоским и муцинозным эпителием. Этот плоскоклеточно-цилиндроклеточный переход в период полового созревания смещается в сторону эктоцервикса. С возрастом из-за плоскоклеточной метаплазии этот переход мигрирует обратно в эндоцервикальный канал.
(Справа) Эндоцервикальные «железы» (строго говоря, это крипты, поскольку они непосредственно открываются на поверхность) образованы простым цилиндрическим муцинозным эпителием с базально ориентированными ядрами и амфофильной цитоплазмой

б) Микроскопическое строение матки:

1. Эктоцервикс: многослойный плоский неороговевающий эпителий, покрывающий фиброзную строму

2. Зона трансформации:
• Плоскоклеточно-цилиндроклеточный переход между эктоцервиксом и эндоцервиксом
• Эту зону можно идентифицировать по плоскоклеточной метаплазии эндоцервикса; меняет свое расположение в течение репродуктивных лет жизни

3. Эндоцервикс: простой цилиндрический муцинозный эпителий выстилает эндоцервикальные ямки, которые проникают в фиброзную строму

4. Нижний сегмент матки: переход между эндоцервиксом и эндометрием; в этом отделе встречается смесь эндометриальных и эндоцервикальных желез и стромы

5. Эндометриальные железы:
• Цилиндрический эпителий может быть простым или многорядным
• В эпителиальных клетках могут присутствовать вакуоли (секреторные) или реснички
• Функциональный слой: поверхностный слой эндометрия, утрачивается во время менструации
• Базальный слой: глубокий слой с более однообразными железами, которые обеспечивают регенерацию функционального слоя после его отторжения

6. Строма эндометрия:
• Плотная клеточная поддерживающая строма, состоящая из веретеновидных клеток с вытянутыми ядрами и кровеносных сосудов (спиральные артериолы)
• Клетки стромы могут быть мелкими и веретеновидными (фаза пролиферации) и крупными, эозинофильными и полигональными (фаза секреции, беременность, применение гормонов)

7. Миометрий: гладкомышечная стенка матки, состоящая из 3 слоев (внутреннего продольного, среднего циркулярного и наружного продольного):
• Средний циркулярный слой богато васкуляризирован, содержит дуговые артерии

8. Серозная оболочка: тонкая мезотелиальная выстилка тела и дна матки

(Слева) Строма шейки матки преимущественно состоит из волокнистой соединительной ткани и кровеносных сосудов . Возможно присутствие мелких гладкомышечных пучков, но они встречаются реже, чем в остальных отделах матки. Наличие немногочисленных лимфоцитов и плазматических клеток считается нормой.
(Справа) Плоскоклеточная метаплазия происходит в зоне трансформации и может распространяться по поверхности эндоцервикса. Изменения могут присутствовать и в железах, обусловливая утолщение эпителия и утрату нормальных муцинозных клеток

(Слева) В процессе плоскоклеточной метаплазии возможна облитерация просвета эндоцервикальных желез . Такие железы имеют вид округлых гнезд нормального плоского эпителия.
(Справа) Незрелый плоский эпителий может занимать всю зону трансформации. В этом эпителии меньше гликогена, чем в обычном эпителии шейки матки, он состоит из незрелых кератиноцитов , которые присутствуют на всех уровнях. Эти незрелые клетки могут имитировать дисплазию, однако истинная атипия и атипическая митотическая активность отсутствуют

(Слева) Цилиндрические муцинозные клетки эндоцервикса могут подвергаться метаплазии с замещением на эпителий маточных труб. Метапластические железы при малом увеличении выглядят гиперхромными, иногда похожи на эндометриальные железы или железы с аденокарциномой in situ.
(Справа) При большом увеличении участков с трубной метаплазией виден эпителий трубного типа, состоящий из реснитчатых и секреторных клеток. Отсутствует атипия, митотическая активность и апоптический детрит, характерные для аденокарциномы in situ

(Слева) Когда многослойный плоский эпителий перекрывает выходы эндоцервикальных желез, они расширяются и заполняются слизистой субстанцией с образованием тунельных кластеров. Туннельные кластеры типа A мелкие, а типа В — относительно крупные. Нередко присутствуют оба типа скоплений.
(Справа) Туннельные кластеры типа А покрыты тонкой простой выстилкой из кубических муцинозных клеток и содержат густую эозинофильную слизистую субстанцию в просвете

(Слева) Иногда эндоцервикальные железы закупориваются вследствие плоскоклеточной эпителизации, в результате чего формируются кистозные пространства, заполненные муцином . Это наботовы кисты, иногда они становятся достаточно крупными и принимают вид объемного новообразования шейки матки.
(Справа) Выстилка наботовой кисты представлена эндоцервикальным цилиндрическим муцинозным эпителием . Эта выстилка может истончаться, принимая вид низкого цилиндрического эпителия

(Слева) Микрожелезистая гиперплазия шейки матки представлена увеличенным количеством мелких желез , пролиферирующих в эндоцервиксе. Это явление связано с применением оральных контрацептивов.
(Справа) Железы, участвующие в формировании микрожелезистой гиперплазии, часто имеют неровные контуры, образованы цилиндрическим муцинозным эпителием с субнуклеарными вакуолями и густым муцином . В муцине и эпителии встречаются немногочисленные нейтрофильные гранулоциты

(Слева) В строме шейки матки иногда встречаются немногочисленные мелкие тубулярные железы. Эти железы состоят из низкого кубического эпителия без атипии и митотической активности. Бывает, что вместе с такими железами присутствует длинное щелевидное пространство.
(Справа) Остатки мезонефрального протока состоят из обычного низкого кубического эпителия. В просвете обычно присутствует PAS-позитивный секрет

(Слева) У беременных женщин может развиваться децидуальная реакция стромы. Эктопическая децидуальная ткань состоит из крупных полигональных эозинофильных клеток с ядрами без атипии. Гнезда из этих клеток могут имитировать плоскоклеточную метаплазию или инвазивный плоскоклеточный рак, но, в отличие от последнего, в них нет атипии.
(Справа) По мере перехода эндоцервикса в нижний сегмент матки железы утрачивают свой базофильный муцин , а строма становится более веретеноклеточной и базофильной

(Слева) Нижний сегмент матки характеризуется железистыми изменениями и изменениями стромы, занимающими промежуточное положение между эндоцервиксом и эндометрием. Эти эндоцервикальные железы образованы цилиндрическим эпителием , в котором уже нет базофильного муцина, присутствующего в эпителии эндоцервикса.
(Справа) Эндометрий нижнего сегмента матки тоньше эндометрия тела матки. По мере приближения к эндометрию строма становится более клеточной и базофильной

(Слева) Эндометриальная выстилка тела матки намного толще, чем в нижнем сегменте. Она состоит из желез и стромы .
(Справа) В эндометрии можно выделить два отчетливо выраженных слоя. К миометрию прилежит базальный слой . Базальный слой представляет собой резерв, обеспечивающий регенерацию функционального слоя после менструации. Базальный слой, в отличие от функционального, практически не реагирует на гормоны

(Слева) Граница между эндометрием и миометрием может быть неровной, что иногда затрудняет оценку глубины инвазии аденокарциномы эндометрия. Присутствие стромы эндометрия помогает идентифицировать неровную границу между эндометрием и миометрием, пораженную опухолью, в отличие от истинной инвазии.
(Справа) В строме эндометрия в норме встречаются немногочисленные лимфоидные скопления . Это не признак хронического эндометрита

(Слева) Плазмоцитарные инфильтраты не относятся к нормальной гистологической картине эндометрия. Обычно они указывают на хронический эндометрит (выявляются в стадию пролиферации менструального цикла). Редкие плазматические клетки могут присутствовать в полипах эндометрия, однако сами по себе они не указывают на хронический эндометрит.
(Справа) Пролиферирующие железы эндометрия характеризуются округлыми контурами и состоят из многорядного цилиндрического эпителия. Хорошо видны немногочисленные фигуры митозов . Также фигуры митозов могут присутствовать в строме

(Слева) Пролиферирующие железы состоят из многорядного цилиндрического эпителия с фигурами митозов . Ядра вытянутой (сигарообразной) формы, содержат везикулярный хроматин и по несколько мелких ядрышек . В раннюю фазу пролиферации железы не скручены в спираль, они скручиваются по мере роста.
(Справа) В фазу пролиферации клетки стромы содержат округло-веретеновидные ядра и небольшой объем цитоплазмы. Хорошо заметны фигуры митоза

(Слева) На 10-11-й дни менструального цикла появляются маленькие субнуклеарные вакуоли . Эти вакуоли постепенно увеличиваются, достигая максимума к 17-му дню. Контуры желез по мере их роста становятся неровными. Встречаются немногочисленные железы пролиферативного типа и редкие фигуры митозов.
(Справа) На ранней стадии фазы секреции (примерно 16-й день) субнуклеарные вакуоли должны присутствовать минимум в половине желез

(Слева) Для середины фазы секреции характерно наличие желез без цитоплазматических вакуолей, но с обильным люминальным секретом . Железы образованы простым цилиндрическим эпителием с большим объемом эозинофильной цитоплазмы .
(Справа) Во время фазы секреции обнаруживают выраженную скученность желез. Такую скученность следует отличать от тесного расположения желез при гиперплазии, для которой характерна морфологическая картина фазы пролиферации

(Слева) По мере развития фазы секреции просвет желез становится более спиралевидным (пилообразным) . Спиральные артериолы более заметны благодаря присутствию предецидуальной муфты вокруг этих кровеносных сосудов.
(Справа) Железа в позднюю стадию фазы секреции. Густой эозинофильный секрет в расширенном просвете. Вакуоли отсутствуют. Эпителий желез цилиндрический или кубический, в клетках округлые везикулярные ядра

(Слева) Изменения стромы служат признаком перехода в поздний период фазы секреции. Эти изменения заключаются в развитии предецидуальной ткани вокруг поверхностных спиральных артериол . Такие очаги впоследствии расширяются и сливаются под поверхностью эндометрия . Присутствуют опустошенные зазубренные секреторные железы .
(Справа) Поверхностные спиральные артериолы окружены муфтой из относительно крупных полигональных эозинофильных предецидуальных клеток

(Слева) Предецидуальные клетки сливаются под поверхностью эндометрия. В этих клетках содержится много эозинофильной цитоплазмы . Клетки отделены друг от друга за счет отека стромы . Присутствуют немногочисленные клетки воспаления (гранулоциты) , по мере приближения менструации их число увеличивается.
(Справа) Поверхностный эндометрий начинает фрагментироваться. Видны кровоизлияние в строму и ее уплотнение

(Слева) Фрагмент поверхностного слоя эндометрия во время менструации с выраженной эозинофилией . Видна фрагментация стромы и кровоизлияние .
(Справа) По мере распада эндометрия функционального слоя стромальные клетки уплотняются, формируя округлые скопления . С фрагментами стромы обычно соединен ободок эозинофильного эпителия . В клетках этого эпителия могут быть признаки атипии ядер, поэтому не следует их принимать за признак злокачественной опухоли

(Слева) При распаде стромы образуются фрагменты, также называемые «синими шарами». В этих фрагментах встречаются апоптозные тельца и немногочисленные клетки воспаления . Виден ободок эозинофильного железистого эпителия .
(Справа) Фрагмент стромы эндометрия интенсивно инфильтрирован гранулоцитами . Эпителий характеризуется слабовыраженной атипией, проявляющейся вариабельностью размеров и формы ядер , а также вариабельно выраженной интенсивностью окраски ядер

(Слева) Полипы эндометрия часто обнаруживают при исследовании матки. В интактном материале можно увидеть эпителиальную выстилку полипа с трех его сторон. Часто встречаются поврежденные эндометриальные железы (маркером полипа служит наличие его сосудистой ножки).
(Справа) Помимо полипоидной формы и эндометриальных желез неправильной формы полип отличается от неполипоидного эндометрия своей стромой . Строма полипа менее клеточная и имеет фиброзный эозинофильный вид

(Слева) Морфология эндометриальных желез в полипах весьма вариабельна. Железы могут иметь неправильную форму или кистозный вид. Количество стромы между железами также вариабельно, из-за чего железы могут располагаться как на значительном расстоянии друг от друга, так и в определенной степени тесно, как в представленном примере.
(Справа) В строме полипа обнаруживают толстостенные кровеносные сосуды (маркерный признак). Строма относительно бесклеточная и более эозинофильная по сравнению с обычной стромой эндометрия

(Слева) В эндометриальных железах иногда присутствуют реснитчатые клетки . Они имеют грушевидную форму, содержат округлые ядра и большой объем цитоплазмы с апикальными ресничками .
(Справа) Во время беременности эндометриальные железы и строма изменяются или подвергаются децидуализации. Железистый эпителий становится тоньше и превращается либо в простой кубический, либо в клетки в форме «гвоздей с широкой шляпкой». Стромальные клетки эндометрия увеличиваются и становятся гиперэозинофильными

(Слева) Децидуализированные клетки стромы содержат большой объем эозинофильной цитоплазмы и центрально расположенные округлые ядра с точечными ядрышками . Клетки отделены друг от друга четкой эозинофильной границей . Среди клеток стромы встречаются разрозненные немногочисленные клетки воспаления (гранулоциты) .
(Справа) Слева представлен децидуализированный эндометрий с его обильной стромой. Правую половину изображения занимает секреторный эндометрий с многочисленными тесно расположенными железами

(Слева) Во время беременности в железистом эпителии могут происходить гиперсекреторные изменения . Эти изменения называют реакцией Ариас-Стеллы. Такие изменения весьма вариабельны, в том числе с выраженной атипией, и могут имитировать карциному.
(Справа) При реакции Ариас-Стеллы клетки выпячиваются в просвет желез (вид «гвоздей с широкой шляпкой» ) и содержат везикулярные оптически пустые ядра . Строма в эндометрии может оказаться очень скудной

(Слева) При реакции Ариас-Стеллы возможен выраженный плеоморфизм желез. Увеличенные клетки могут выпячиваться и отделяться в просвет . Кроме того, ядра увеличиваются и становятся гиперхромными и стекловидными . Фигур митоза почти нет.
(Справа) Гиперсекреторная увеличенная железа при реакции Ариас-Стеллы рядом с нормальной эндометриальной железой

(Слева) При исследовании материала матки беременной можно обнаружить место имплантации плаценты. Это место выделяется наличием промежуточного трофобласта в гиперэозинофильной субстанции, называемой фибриноидом или фибрином Нитабуха .
(Справа) Промежуточный трофобласт перестраивает децидуальные спиральные артериолы , замещая гладкомышечную стенку. Это облегчает перенос кислорода из материнской крови в кровь плода

(Слева) Дезорганизованный пролиферативный эндометрий часто встречается в период перименархе и перименопаузы. Для него характерны кистозно расширенные железы с неровными контурами и выпячиваниями . Эти изменения нередко связывают с преобладающим воздействием эстрогенов.
(Справа) Железы в дезорганизованном пролиферативном эндометрии могут быть нормального вида или расширенными . Строма похожа на строму в фазу пролиферации. Обычно обнаруживают фигуры митоза и реснитчатые клетки

(Слева) Эндометрий при ановуляторном цикле и дезорганизованный пролиферирующий эндометрий — взаимозаменяемые термины. Под влиянием эстрогенов железы кистозно расширяются . При отсутствии эстрогенов расширение может быть минимальным, однако присутствуют признаки распада желез и стромы, а также трубная метаплазия.
(Справа) Атрофичный эндометрий состоит из митотически неактивных, нередко кистозно расширенных желез , выстланных простым кубическим эпителием. При наличии атрофии скученность желез не оценивают

(Слева) При атрофических изменениях обнаруживают смесь мелких атрофичных и кистозно расширенных желез. В представленном препарате железы находятся в фиброзной строме атрофического полипа эндометрия.
(Справа) Атрофические кистозно расширенные железы встречаются как в полипах эндометрия , так и в самом эндометрии . Несмотря на увеличение площади, занимаемой железами, относительно площади стромы, это не следует рассматривать как признак гиперплазии

(Слева) Выстилка атрофичной железы эндометрия состоит из однослойного кубического или цилиндрического эпителия с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Митотической активности быть не должно.
(Справа) Аденомиозом называют присутствие эндометриальных желез и стромы за пределами границы эндо- и миометрия. Во избежание гипердиагностики минимальным расстоянием расположения желез от этой границы считается 1-2 мм. При аденомиозе встречаются нормальные физиологические изменения

(Слева) Миометрий состоит преимущественно из гладкомышечных клеток с вытянутыми сигарообразными ядрами . Также присутствуют коллагеновые и эластиновые волокна. В период беременности клетки значительно увеличивается, может быть выражена митотическая активность, особенно в фазу секреции.
(Справа) В глубине миометрия присутствуют дуговые артерии . Эти артерии могут оказаться ценным ориентиром при оценке возможной инвазии миометрия эндометриальной аденокарциномой

(Слева) В дуговых артериях возможны такие изменения, как атеросклероз, обызвествление медии или тромбоз. У повторнородящих женщин сосудистая сеть матки более выражена (как в представленном случае), чем у нерожавших.
(Справа) Миометрий покрыт тонкой серозной выстилкой , состоящей из тонкого слоя мезотелиальных клеток с плоскими ядрами

(Слева) Фиброзные спайки возможны у пациенток после абдоминальной операции или других процессов, сопровождающихся раздражением тазовых органов Васкуляризация в спайках—ценный дифференциальнодиагностический признак.
(Справа) Инстилляция жидкости во время гистероскопии оказывает раздражающе-прижигающее действие на эндометрий. Это проявляется фрагментацией стромы и кровоизлияниями, а также отделением эпителиальных клеток в просвет желез , особенно рядом с поверхностью

(Слева) Фрагментация эндометрия может быть обусловлена действием биопсийного инструментария. Полоски железистого эпителия эндометрия без стромы могут иметь скрученный вид. Такие фрагменты не следует использовать для оценки скученности желез.
(Справа) Аспирация, применяемая во время биопсии, может обусловить инвагинацию железистого эпителия , обусловливая возникновение феномена «железа в железе», который следует интерпретировать как доброкачественный артефакт

(Слева) Выраженный телескопический артефакт может обусловить сдавление просвета железы, что создает картину лентовидного удвоения железы . Это еще один артефакт, который не следует интерпретировать как признак злокачественного процесса.
(Справа) Патологические/дисфункциональные кровотечения часто лечат прогестином. Этот гормон обусловливает появление мелких тубулярных эндометриальных желез с неактивным эпителием , а также децидуальных изменений в клетках стромы

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- В период полового созревания эндоцервикальный эпителий мигрирует в сторону эктоцервикса (эктропион), а затем в репродуктивном возрасте постепенно замещается многослойным плоским эпителием
- Атрофия эндометрия: после менопаузы могут оставаться неактивные кистозно расширенные железы

2. Метаплазия:
- Плоскоклеточная метаплазия: развивается в зоне трансформации
- Реснитчатая (трубная) метаплазия встречается часто, развивается в эндоцервиксе и эндометриальных железах
- Муцинозная метаплазия: редко встречающаяся метаплазия эндометрия, обычно представленная простым или многослойным цилиндрическим муцинозным эпителием

3. Ошибки и артефакты:
- Сама процедура биопсии может обусловить сдавление желез, имитируя гиперплазию
- Аспирация во время биопсии может обусловить артефакт «железа в железе»
- Артефакт отслаивания обусловлен отделением эпителия, что может имитировать серозный рак
- Эффект Ариас-Стеллы может очень сильно напоминать рак вследствие выраженной атипии и скученности желез

- Читать "Маточная труба - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2023