а) Макроскопическая характеристика:

1. Извитый трубчатый орган, простирающийся от привратника желудка до илеоцекального клапана:
• Средняя длина у взрослых — 6-7 м
• Основная функция — всасывание питательных веществ
• Круговые складки (циркулярные складки слизистой оболочки)

2. Двенадцатиперстная кишка:
• Самая проксимальная часть; занимает участок от привратника до дуоденоеюнального изгиба

3. Тощая кишка:
• Средняя часть, преимущественно расположена в верхней части живота; четкий анатомический переход в подвздошную кишку отсутствует

4. Подвздошная кишка:
• Самая дистальная часть, в основном находится в нижней части живота и тазу

(Слева) Круговые (циркулярные) складки тонкой кишки гистологически выглядят как пальцевидные выросты слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка также образует многочисленные собственные пальцевидные выступы (ворсинки).
(Справа) Слизистая оболочка состоит из ворсинок и крипт. Ворсинка представляет собой длинный тонкий выступ, покрытый эпителием. Основу ворсины составляет собственная пластинка. Крипты расположены между ворсинками и под ними. Ворсинки покрывают всю поверхность просвета тонкой кишки, увеличивая площадь поверхности

(Слева) Всасывающие клетки представляют собой простые цилиндрические клетки с округло-овальными базально расположенными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. Между всасывающими клетками разрозненно расположены бокаловидные клетки бочкообразной формы с характерными каплями муцина. Секретируют муцин.
(Справа) Тонкая щеточная каемка эпителия тонкой кишки образована микроворсинками (лучше видны при электронной микроскопии) и гликокаликсом. Увеличивает площадь поверхности тонкой кишки и содержит важные пищеварительные ферменты

(Слева) Эпителий расположен на тонкой базальной мембране , отделяющей его от собственной пластинки. В криптах присутствуют клетки Панета, бокаловидные клетки, всасывающие клетки, нейроэндокринные клетки и редкие интраэпителиальные лимфоциты. В криптах происходит регенерация слизистой оболочки, поэтому в них видны фигуры митозов.
(Справа) Клетки Панета расположены на всем протяжении тонкой кишки, имеют пирамидальную форму, вершины обращены в просвет крипт. В апикальных частях клеток присутствуют эозинофильные гранулы с различными ферментами, в частности, лизоцимом

(Слева) В тонкой кишке в норме присутствуют интраэпителиальные Т-лимфоциты , расположенные обычно прямо над базальной мембраной эпителия. В норме на 4-5 эпителиальных клеток приходится 1 лимфоцит. В двенадцатиперстной кишке лимфоциты часто расположены вдоль боковой части ворсинок и отсутствуют на их верхушке.
(Справа) Ворсинки содержат центрально расположенный слепой млечный или лимфатический канал

б) Микроскопическое строение:

1. Слизистая оболочка:
• Эпителий, собственная пластинка, мышечная пластинка
• 2 эпителиальные структуры: ворсинки и крипты:
- Ворсинки:
о Всасывающие клетки, бокаловидные клетки, эндокринные клетки
- Крипты (либеркюновы крипты):
о Крипты — углубления поверхностного эпителия
о Абсорбирующие клетки, бокаловидные клетки, эндокринные клетки, клетки Панета
о Митозы встречаются часто (1-12 на крипту)
• Соотношение ворсинок к криптам в норме 3-5 : 1
• Эпителий однослойный, представлен клетками нескольких типов:
- СК 20(+), СК 7(-), CDX-2(+)
- В норме присутствуют немногочисленные интраэпителиальные лимфоциты (Т-лимфоциты)
• Тонкая базальная мембрана отделяет эпителий от собственной пластинки слизистой
• Собственная пластинка слизистой:
- Образует основу ворсинок
- Присутствуют различные мононулеарные клетки воспаления
- Содержит кровеносные сосуды и центральный слепой лимфатический канал (млечный канал)
- Тонкие полоски гладких мышц (мышечная пластинка слизистой оболочки) на границе с подслизистой оболочкой

2. Подслизистая оболочка:
• Рыхлая соединительная ткань с клетками воспаления, жировой тканью, кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами, нервами, ганглиозными клетками (сплетение Мейснера)

3. Мышечная оболочка:
• 2 слоя: наружный продольный и внутренний круговой
• Сплетение Ауэрбаха (межмышечное) и интерстициальные клетки Кахаля между мышечными слоями

4. Серозная оболочка:
• Тонкий слой соединительной ткани, выстланный мезотелием, расположен кнаружи от мышечной оболочки; имеются кровеносные сосуды и нервы

5. Особенности в разных отделах тонкой кишки:
• Двенадцатиперстная кишка:
- Изобилие мононуклеарных клеток в собственной пластинке
- Подслизистые железы Бруннера
- Ворсинки короче, чем в тощей и подвздошной кишке
• Тощая кишка:
- Более высокие ворсинки с булавовидными кончиками
- Отсутствуют бруннеровы железы и пейеровы бляшки
• Подвздошная кишка:
- Илеоцекальный клапан и подслизистая основа иногда содержат много жировой ткани
- В подвздошной кишке присутствует наибольшее количество бокаловидных клеток
- Пейеровы бляшки

(Слева) В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки в норме присутствует множество плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток, гистиоцитов, а также немногочисленные эозинофилы. Нейтрофилы не относятся к нормальным компонентам этого воспалительного микроокружения.
(Справа) Эндокринные клетки в тонкой кишке мелкие, пирамидальной формы, содержат мелкие темнорозовые или красные гранулы. В отличие от клеток Панета в которых гранулы расположены в апикальной части, в эндокринных клетках гранулы расположены под ядром

(Слева) Мышечная пластинка слизистой оболочки представляет собой тонкий мышечный слой, отделяющий слизистую оболочку от подлежащей подслизистой основы. Она фиксирует слизистую оболочку и выполняет функцию структурного каркаса.
(Справа) Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, жировую ткань. В ней расположено сплетение Мейснера, представленное скоплениями ганглиозных клеток

(Слева) Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внутреннего кругового и наружного продольного . Нервное сплетение Ауэрбаха расположено между этими слоями.
(Справа) Сплетение Ауэрбаха находится между двумя слоями мышечной оболочки, содержит нервы и ганглиозные клетки

(Слева) Бруннеровы железы характерны для двенадцатиперстной кишки. Эти трубчато-альвеолярные железы образуют дольки разных размеров и расположены преимущественно в подслизистой оболочке, встречаются в слизистой оболочке .
(Справа) Бруннеровы железы содержат клетки кубической или цилиндрической формы с мелкими базально расположенными ядрами и широкой бледной цитоплазмой, заполненной муцином. Дольки через длинные протоки открываются на эпителий крипт (не показано)

(Слева) В двенадцатиперстной кишке встречаются увеличенные узелки выступающих гиперплазированных бруннеровых желез. Макроскопически такая картина имеет вид новообразования или полипа. Кистозно расширенные железы называют гамартомой.
(Справа) Ворсинки тощей кишки высокие и тонкие, их верхушки широкие или булавовидные. В тощей кишке отсутствуют бруннеровы железы, характерные для двенадцатиперстной кишки, а также пейеровы бляшки, характерные для подвздошной кишки

(Слева) По сравнению с более проксимальными отделами тонкой кишки в подвздошной кишке присутствует больше бокаловидных клеток и меньше всасывающих клеток.
(Справа) Пейеровы бляшки представляют собой крупные скопления лимфоидной ткани. Это характерный признак подвздошной кишки. Расположены в слизистой оболочке и подслизистой основе, обычно имеют герминативные центры . В покрывающем фолликул эпителии отсутствуют бокаловидные клетки и не выражены ворсинки. На всем протяжении тонкой кишки встречаются мелкие скопления лимфоидной ткани (не пейеровы бляшки)

(Слева) В некоторых случаях пейеровы бляшки очень большие и чрезмерно гиперпластические. Обратите внимание на реактивные герминативные центры . В базальной части пейеровой бляшки иногда встречаются коричнево-черные отложения пигмента (не показано).
(Справа) Пейеровы бляшки более выражены у детей и видны невооруженным глазом в виде белых узелков

(Слева) При тангенциальном или косом срезе слизистой оболочки тонкой кишки иногда видно увеличение числа клеток или многослойность эпителия .
(Справа) При тангенциальном срезе тонкой кишки ворсинки иногда выглядят укороченными со сглаженными верхушками. Важным признаком артефакта является наличие множественных кругло-овальных крипт в нижней половине слизистой оболочки вместо одного слоя удлиненных крипт

(Слева) При тангенциальном срезе слизистой оболочки тонкой кишки создается впечатление наличия в просвете плавающих соединенных ворсинок.
(Справа) В гистологических препаратах тонкой кишки обычно видны мелкие фрагменты муцина и другие частицы. Их обнаружение может ошибочно приниматься за лямблиоз

(Слева) При биопсии тонкой кишки иногда повреждается поверхностный эпителий и железы Бруннера . Поврежденные железы Бруннера могут имитировать незначительную мезенхимальную или нейроэндокринную пролиферацию.
(Справа) Иногда в собственной пластинке двенадцатиперстной кишки встречаются различные пигменты, например, гемосидерин . Это состояние называется псевдомеланозом двенадцатиперстной кишки

(Слева) В тонком кишечнике часто обнаруживают гетеротопическую ткань слизистой оболочки желудка панкреатические ацинусы и/или протоки. Видны железы Бруннера и поверхностный эпителий тонкой кишки .
(Справа) При прижигании в процессе биопсии происходит нарушение структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Это затрудняет оценку гистологической картины тонкой кишки, особенно при оценке дисплазий

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- Пейеровы бляшки увеличиваются до полового созревания и регрессируют с возрастом, но присутствуют на протяжении всей жизни

2. Этнические особенности:
- У лиц из тропических стран ворсинки могут быть короче и шире, но соотношение ворсинок и крипт сохраняется

3. Ошибки и артефакты:
- Артифициальное укорочение и сглаживание ворсинок
- Тангенциальные срезы ткани
- Отложение пигмента в собственной пластинке или пейеровых бляшках

- Читать "Толстая кишка - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2023