а) Макроскопическая характеристика:

1. Мешковидный J-образный орган в центральной левой верхней части живота:
• У взрослых вмещает до 1,5 л пищи и желудочного сока
• Внутренняя поверхность образует выраженные складки
• Поверхность слизистой оболочки мелкозернистая или узловатая, складчатая; узелки называются желудочными полями [Желудочные поля — выступающие участки слизистой оболочки желудка, имеющие многоугольную форму и отграниченные друг от друга]

2. Кардия (кардиальный отдел желудка) — самая верхняя часть, место соединения пищевода с желудком:
• Длина 1-2 см и менее
• Расположена дистальнее нижнего сфинктера пищевода

3. Тело желудка: отдел от кардии до угловой вырезки (изгиб желудка в малой кривизне возле привратника):
• Большая кривизна расположена слева, образует нижненаружный край
• Малая кривизна находится справа, образует верхневнутренний край
• Угловая вырезка отделяет тело желудка от антрального отдела

4. Дно желудка: выпуклость в верхне-левой части желудка

5. Антральный отдел: расположен дистальнее угловой вырезки, оканчивается привратником:
• Привратник расположен выше пилорического сфинктера, разделяющего желудок и двенадцатиперстную кишку

6. Наружная поверхность почти полностью покрыта брюшиной:
• От большой кривизны начинается большой сальник; большая кривизна прилежит к брыжейке поперечной ободочной кишки
• Малая кривизна связана с печенью желудочно-печеночной связкой

(Слева) Анатомические области желудка: кардия (голубой цвет), дно (зеленый цвет), тело (желтый цвет) и привратник (фиолетовый цвет). Двенадцатиперстная кишка показана красным цветом, пищевод — оранжевым.
(Справа) Поверхностный слой слизистой оболочки состоит из ямочек , или фовеол, представляющих собой инвагинации поверхностного эпителия. В ямочки открываются протоки желез. Глубина ямочек различная: в теле желудка они короткие (1/4 общей толщины слизистой оболочки), в кардии и антральном отделе более длинные (~ 1/2 общей толщины)

(Слева) В более глубоких слоях слизистой оболочки располагаются спиральные железы . Протоки этих желез открываются в основания ямочек. В различных отделах желудка железы различаются по структуре и функции. Однако типы слизистой оболочки не всегда коррелируют с анатомическими областями желудка.
(Справа) Покровно-ямочный (фовеолярный) эпителий содержит слизистые и высокие цилиндрические клетки во всех отделах желудка. Ядра небольшие и расположены в основании клеток

(Слева) В апикальных частях клеток покровно-ямочного эпителия нередко присутствуют бледно-розовые муциновые вакуоли , содержащие нейтральные муцины.
(Справа) Железы открываются в области ямочек слизистой через шейки желез. Шеечные клетки слизистой оболочки муцинозные, ядра их немного больше ядер клеток ямочек или желез . Считается, что шейки желез — это зоны пролиферации клеток слизистой оболочки желудка

(Слева) В разных отделах желудка присутствуют различные типы эндокринных клеток. В антральном отделе находятся клетки, продуцирующие гастрин, или G-клетки . Эти клетки бледные, яйцевидные, с цитоплазмой серого цвета. В теле желудка в нижней трети слизистой оболочки рядом с главными клетками располагаются энтерохромаффиноподобные клетки (ECL), продуцирующие гистамин.
(Справа) Эндокринные клетки присутствуют во всех отделах слизистой оболочки желудка, они трудно различимы при окраске гематоксилином и эозином. Нейроэндокринные клетки внутри желез выявляются при иммуногистохимическом исследовании с антителами к CD56

б) Микроскопическое строение:

1. Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной пластинки, мышечной пластинки:
• Типы слизистой оболочки не в полной мере коррелируют с анатомическими отделами
• В слизистой оболочке выделяют 2 компонента: желудочные ямки и глубоко расположенные железы:
- Покровно-ямочный эпителий одинаковый на всей поверхности желудка:
о CK 20(+),CK 7(-),CDX-2(-)
- Тип желез зависит от анатомической области
- Кардиальные, антральные и пилорические железы слизистого типа
- Железы тела и дна желудка содержат специализированные главные и париетальные (кислотопродуцирующая зона слизистой оболочки) клетки
- Переходные зоны имеют признаки слизистых оболочек обоих типов
- Во всей слизистой оболочке присутствуют эндокринные клетки, их тип зависит от локализации

2. Собственная пластинка:
• Скудная фиброзно-мышечная строма между железами
• Содержит артериолы, венулы и лимфатические сосуды
• В норме встречаются немногочисленные мононуклеарные клетки

3. Мышечная пластинка слизистой оболочки:
• Тонкий двойной слой гладких мышц, отделяющий слизистую оболочку от подслизистой основы

4. Подслизистая основа:
• Рыхлая соединительная ткань с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, ганглиозными клетками

5. Мышечная оболочка:
• 3 мышечных слоя: внутренний косой, средний круговой и наружный продольный

6. Подсерозная основа и серозная оболочка:
• Тонкий слой коллагена и один слой плоского мезотелия
• Покрывает желудок, за исключением мест прикрепления сальника, поперечной ободочной кишки и связок

(Слева) Эпителиальные клетки с более выраженной зернистостью эозинофильной цитоплазмы за счет наличия многочисленных мелких вакуолей с муцином.
(Справа) Собственная пластинка состоит из относительно скудной стромы, содержащей в норме разрозненные макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и плазматические клетки. Собственная пластинка более выражена в поверхностном слое слизистой оболочки между ямочками

(Слева) Собственная пластинка состоит из гладких мышц и рыхлого коллагена, содержит артериолы и венулы. В норме в собственной пластинке у основания слизистой оболочки присутствуют лимфатические сосуды, на поверхности их нет.
(Справа) Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из тонкого двойного слоя гладкомышечных клеток, образует основу слизистой оболочки и отделяет ее от подслизистой основы. Иногда мышечные волокна доходят до основания слизистой оболочки

(Слева) Мышечная пластинка слизистой оболочки гипертрофируется при различных реактивных и опухолевых процессах. Гипертрофированную мышечную пластинку не следует путать с мышечной оболочкой.
(Справа) Кардиальные железы слизистые, образуют рыхлые скопления . В слизистой оболочке пищеводножелудочного перехода железы смешанные слизистые и фундальные (представлены на фото), либо только слизистые, либо (очень редко) только фундальные железы

(Слева) Кардия и антральный отдел обычно содержат больше стромы, чем дно и тело желудка. Слизистые железы кардии и антрального отдела разделены на рыхлые скопления тонкими нитями коллагена и гладких мышц .
(Справа) В дне и теле желудка расположены специализированные собственные (фундальные) железы. Эти железы образованы париетальными клетками, секретирующими соляную кислоту, и главными клетками, продуцирующими пищеварительные ферменты. В кислотопродуцирующей слизистой оболочке железы расположены плотно и чаще имеют прямую форму, чем спиралевидную

(Слева) Париетальные клетки розового цвета, ядро расположено в центре. Секретируют кислоту и внутренний фактор.
(Справа) Париетальные клетки более заметны в верхней части слизистой оболочки, а более темные пурпурные главные клетки расположены преимущественно в основании. Главные клетки имеют кубическую или цилиндрическую форму с базально расположенными ядрами, секретируют пищеварительные ферменты, например пепсиноген

(Слева) Слизистая оболочка антрального и пилорического отделов желудка такая же, как в кардии, содержит слизистые железы и обильную строму.
(Справа) В эпителии желудочных ямочек нередко встречаются немногочисленные интраэпителиальные лимфоциты (Т-лимфоциты), которые можно различить по их артифициальному прозрачному гало

(Слева) Клетки слизистых желез антрального отдела содержат пенистую цитоплазму, напоминая бруннеровы железы, и мелкие базально расположенные ядра.
(Справа) В переходной слизистой оболочке, например, между телом и антральным отделом, присутствуют фундальные и слизистые железы. Переход между слизистой оболочкой тела и антрального отдела желудка с возрастом смещается в проксимальном направлении

(Слева) Подслизистая оболочка расположена под мышечной пластинкой слизистой оболочки и состоит из рыхлой соединительной ткани, гладких мышц и жировой ткани. Содержит кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, ганглиозные клетки и редкие мононуклеарные клетки.
(Справа) Количество жировой ткани может быть значительным, как в представленном случае. Обратите внимание на кровеносные сосуды

(Слева) Сеть нервов и ганглиозных клеток в подслизистой оболочке желудка называется сплетением Мейснера.
(Справа) В отличие от остальной части желудочно-кишечного тракта, мышечная оболочка желудка состоит из 3 слоев: внутренний косой, средний круговой и наружный продольный

(Слева) Нервы и ганглиозные клетки сплетения Ауэрбаха (межмышечное сплетение) расположены между двумя внешними слоями мышечной оболочки.
(Справа) В мышечной оболочке желудка, как и в других отделах желудочно-кишечного тракта, присутствуют интерстициальные клетки Кахаля , регулирующие моторику. Эти клетки можно обнаружить только с помощью специальных методов окрашивания, в данном случае иммуногистохимическое исследование с антителами к CD117

(Слева) Субсерозная оболочка состоит из тонкого слоя коллагена, покрывающего желудок снаружи, за исключением мест прикрепления к сальнику, поперечно-ободочной кишке и к связкам. Субсерозная оболочка покрыта одним слоем плоского мезотелия , собственной серозной оболочкой, которая является частью висцеральной брюшины.
(Справа) В биоптатах нормального желудка часто обнаруживают небольшие скопления лимфоидной ткани без реактивных герминативных центров. Это не признак хронического гастрита

(Слева) Ингибиторы протонной помпы вызывают различные изменения в париетальных клетках, включая вакуолизацию цитоплазмы, повышение извилистости желез, расширение просвета желез и выбухание цитоплазмы в просвет желез, придавая им неправильный клочковатый вид.
(Справа) Выраженные выпячивания в париетальных клетках желудка в просвет железы при длительном приеме ингибитора протонной помпы, что придает эпителию вид «сапожных гвоздей»

(Слева) На границе между слизистой оболочкой антрального отдела и двенадцатиперстной кишки в норме обнаруживают очаги бокаловидных клеток. Их наличие не означает кишечную метаплазию.
(Справа) В биоптате дна желудка при хроническом атрофическом гастрите видна кишечная и пилорическая метаплазия, фундальные железы замещены кишечными и пилорическими железами

(Слева) При некоторых воспалительных процессах появляются обособленные скопления перстневидноподобных клеток. Их не следует принимать за истинные перстневидные опухолевые клетки.
(Справа) В желудке часто обнаруживают гетеротопическую ткань поджелудочной железы. В дистальной части антрального отдела/привратника видна ацинарная и протоковая ткань поджелудочной железы

(Слева) В поверхностном слое нормальной слизистой оболочки желудка часто обнаруживают очаги артифициальной вакуолизации цитоплазмы .
(Справа) Растяжение слизистой оболочки желудка при эндоскопии или опухолью раздвигает железы слизистой оболочки, имитируя отек

(Слева) Артифициальное кровоизлияние в собственную пластинку слизистой оболочки встречается редко и обычно связано с взятием образца при биопсии. Другие признаки кровоизлияния при этом отсутствуют.
(Справа) При биопсии возможно нарушение поверхностного эпителия , имитирующее истинную эрозию, для которой характерна определенная степень острого воспаления

(Слева) Некоторые поверхностные и фовеолярные эпителиальные клетки растягиваются из-за наличия большого количества муцина и напоминают бокаловидные клетки. Эти клетки содержат серо-голубую цитоплазму, при комбинированном окрашивании альциановым синим и реактивом Шиффа приобретают ярко-голубой цвет (а не пурпурный).
(Справа) При тангенциальных срезах слизистой оболочки желудка возможно необычное строение ямочек и желез, а также сдавление многослойного эпителия

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- С возрастом слизистая оболочка антрального отдела и тела желудка распространяется в вышележащие отделы

2. Метаплазия:
- При воспалительных процессах встречается кишечная и пилорическая метаплазия

3. Ошибки и артефакты:
- Отдельные железистые клетки иногда похожи на перстневидные
- При воспалительных и опухолевых процессах встречается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки
- Ингибиторы протонной помпы вызывают вакуолизацию, гипертрофию и расширение просвета кислотопродуцирующих желез

- Читать "Тонкая кишка - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2023