а) Макроскопическая характеристика толстой кишки:

1. Восходящая ободочная кишка:
• Илеоцекальный клапан, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, проксимальный отдел поперечной ободочной кишки

2. Нисходящая ободочная кишка:
• Дистальный отдел поперечной ободочной кишки, левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка

3. Восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка расположены ретроперитонеально и не имеют серозной и перитонеальной оболочек

(Слева) При окраске гематоксилином и эозином видны гистологические слои толстой кишки: слизистая оболочка подслизистая оболочка , мышечная оболочка и серозная/под-серозная оболочка .
(Справа) Слизистая оболочка толстой кишки простирается от поверхностного эпителия в глубину до мышечной пластинки слизистой оболочки . В случае косого среза ткани крипты имеют округлую, а не трубчатую форму. Видна лимфоидная ткань слизистой оболочки

(Слева) Простой цилиндрический эпителий толстой кишки имеет тонкую щеточную каемку, содержащую несчетное количество микроворсинок . Редкие бокаловидные клетки секретируют муцин.
(Справа) Крипты при осмотре в продольном направлении напоминают штатив с пробирками. Они относительно равномерно распределены и простираются в глубину от поверхности просвета до мышечной пластинки слизистой оболочки . Обычно не имеют разветвлений или искривлений

(Слева) При осмотре снизу вверх слизистая толстой кишки выглядит как регулярно расположенные трубчатые углубления (крипты). Собственная пластинка обычно заполнена смешанным хроническим воспалительным инфильтратом. По этой причине диагноз «хроническое воспаление» толстой кишки неуместен.
(Справа) Смешанный воспалительный инфильтрат собственной пластинки включает лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы . В эпителии крипт часто встречаются разрозненные нормальные фигуры митоза

б) Микроскопическое строение толстой кишки:

1. Слизистая оболочка:
• Простой цилиндрический эпителий с апикальными микроворсинками, многочисленными бокаловидными клетками и подлежащей базальной мембраной:
- СК 20(+), СК 7(-), CDX-2(+)
- Клетки Панета находятся только в восходящей части ободочной кишки
• Ворсинки отсутствуют
• Собственная пластинка содержит различные мононуклеарные клетки воспаления
• Тонкие полоски гладкой мускулатуры (мышечная пластинка слизистой оболочки) на границе с подслизистой основой

2. Подслизистая оболочка:
• Рыхлая соединительная ткань, содержащая жир, сосуды, нервы

3. Мышечная оболочка:
• 2 слоя: внутренний круговой и наружный продольный

4. Серозная и подсерозная оболочки:
• Зрелые фибробласты и мезотелиальная (перитонеальная) оболочка

(Слева) На правой стороне толстой кишки (проксимальнее средней части поперечной ободочной кишки) часто встречаются специализированные иммунные клетки с выделяющимися розовыми или красными гранулами (клетки Панета) . Дистальнее средней части поперечной ободочной кишки клетки Панета метапластические и указывают на хроническое повреждение.
(Справа) В толстой кишке встречаются разрозненные эндокринные клетки с характерными маленькими, базально расположенными красными гранулами . В отличие от клеток Панета, эти гранулы не обращены к просвету крипты

(Слева) Лимфоидная ткань слизистой оболочки распространена по всей толстой кишке и представляет собой компонент иммунной системы толстой кишки. Эти скопления функционируют аналогично миндалинам или лимфатическим узлам, состоят в основном из Т-клеток и различаются по размеру от маленьких до очень больших.
(Справа) В некоторых скоплениях виден центральный реактивный зародышевый центр , состоящий из В-клеток. Встречается при любых реактивных, инфекционных или воспалительных заболеваниях толстой кишки

(Слева) Подслизистая оболочка толстой кишки содержит кровеносные сосуды , нервы и ганглиозные сплетения, фиброзную коллагеновую строму и нисходящие продолжения лимфоидной ткани слизистой оболочки .
(Справа) Иногда подслизистая оболочка более рыхлая и отечная, чем плотная и волокнистая, и коллаген приобретает рыхлый и растянутый вид. Видны кровеносные сосуды

(Слева) В образцах резекции с неровными контурами часто выражена сосудистая сеть слизистой оболочки толстой кишки. Артериолы часто кажутся заполненными кровью.
(Справа) В подслизистой оболочке расположено сплетение Мейснера, представляющее собой сеть ганглиозных клеток и нервных ветвей

(Слева) Ганглиозные клетки часто располагаются кластерами и имеют обильную базофильную цитоплазму. Ядра обычно округлые с выраженными ядрышками .
(Справа) Мышечная оболочка состоит из 2 слоев зрелой гладкой мускулатуры: внутреннего циркулярного слоя и внешнего продольного слоя. Продольный слой проходит вдоль толстой кишки (параллельно), а круговой слой охватывает толстую кишку

(Слева) Между двумя слоями мышечной оболочки находится мышечно-кишечное нервное сплетение (сплетение Ауэрбаха) содержащее нервы и ганглиозные клетки и помогающее координировать мышечные сокращения.
(Справа) Подсерозная оболочка содержит жир, сосуды, коллаген, фибробласты и клетки хронического воспаления. Внутрибрюшинные сегменты толстой кишки выстланы мезотелием (серозной оболочкой). Забрюшинные сегменты толстой кишки не имеют истинной выстилки брюшины; это важно знать для определения стадии рака

(Слева) Лимфатические узлы обычно находятся в жировой клетчатке серозной оболочки. Они отличаются от лимфоидных скоплений наличием розовой наружной капсулы и подкапсулярных синусов .
(Справа) В эпителии толстой кишки часто встречаются разрозненные митозы , увеличивающиеся при реактивных состояниях. Атипичных форм не наблюдается

(Слева) При косом или тангенциальном срезе биопсийной ткани толстой кишки часто обнаруживают артифициальное утолщение эпителия и подлежащей базальной мембраны . Создается впечатление стратификации ядер (признак дисплазии) или утолщения субэпителиального коллагенового слоя (признак коллагенозного колита).
(Справа) При косом срезе создается впечатление измененного субэпителиального коллагенового слоя , характерного для коллагенозного колита

(Слева) При тангенциальном или косом срезе слизистой оболочки толстой кишки иногда видны крипты , содержащие большее количество клеток, чем обычно, имитируя нейроэндокринную пролиферацию.
(Справа) Легкое повреждение эндоскопом иногда приводит к попаданию воздуха в собственную пластинку и подслизистую основу, имитируя псевдолипоматоз

(Слева) При применении электрокоагуляции во время забора ткани очень часто присутствуют признаки различной степени коагуляции или ожога ткани, придающие всем пораженным клеткам и их ядрам заметно вытянутый вид .
(Справа) В лимфоидной ткани слизистой оболочки (MALT) в норме присутствует повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов . Обнаружение многочисленных лимфоидных скоплений может привести к ошибочному диагнозу лимфоцитарного колита

(Слева) Выраженное увеличение интраэпителиальных лимфоцитов рядом с реактивным лимфоидным скоплением . Иногда рядом с лимфоидными скоплениями присутствуют интраэпителиальные нейтрофилы (не показано).
(Справа) В просвете крипт встречается биологический материал (например, растительная пища), смешанный с секретами желез, в виде розового рыхлого или плотного материала . Присутствие этого материала не имеет значения. Не следует путать его с паразитами

(Слева) Гиперпластические изменения слизистой оболочки обычно наблюдаются при раздражении или трении слизистой оболочки, например, под действием каловой струи. Поверхностный эпителий выглядит расщепленным или разветвленным. Эпителий основания крипт не изменяется, и этот признак наиболее важен.
(Справа) В прямой кишке часто встречаются разного размера скопления пенистых макрофагов, известных как муцинофаги

(Слева) При большом увеличении в муцинофагах видна обильная пенистая бело-голубая цитоплазма и маленькие темные ядра . Отсутствие ядерной атипии является важной особенностью и отличает их от перстневидных клеток, присутствующих в некоторых видах аденокарциномы.
(Справа) Меланоз толстой кишки характеризуется наличием коричневых или черных пигментированных макрофагов преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Часто обнаруживается у пациентов, постоянно принимающих слабительные (обусловлен накоплением пигмента липофусцина)

(Слева) В некоторых случаях меланоза толстой кишки пигментированные макрофаги очень выражены и распространяются до подслизистой основы . При высокой степени меланоза необходимо исключать злокачественную меланому.
(Справа) Двурогая крипта — нормальный вариант крипты толстой кишки, при котором базальная часть крипты расщеплена и имеет вид рогатины . Двурогие крипты наблюдаются также при хроническом колите и воспалительных заболеваниях кишечника

(Слева) Травмы при хирургической операции, биопсия или подготовка кишечника для обследования иногда обусловливают появление кровоизлияния в пределах собственной пластинки. Такое кровоизлияние обычно имеет вид пятна и ограничено слизистой оболочкой, в нем отсутствуют гемосидерофаги (признак хронического кровотечения).
(Справа) При агрессивной биопсийной технике и сжатии тканей крипты толстой кишки способны вдвигаться внутрь себя . Это имитирует наличие паразита в просвете крипты

(Слева) Агрессивные методы биопсии иногда приводят к разрушению ткани и проявляются в виде «выпадения» и/или «отслаивания» крипт от поверхности эпителия. В этих случаях обычно обнаруживают дополнительные признаки травмы, включая телескопирование, кровоизлияние или признаки термического воздействия.
(Справа) При неполном предоперационном очищении кишечника в просвете удаленной кишки обнаруживают непереваренные фрагменты растительного происхождения (фекалии)

(Слева) Пневматоз обусловлен попаданием газа в подслизистую основу или субсерозную основу на фоне инфекции или вследствие механической травмы. В отличие от псевдолипоматоза, пневматоз заметен при эндоскопии и не является артефактом.
(Справа) При большом увеличении пневматоз характеризуется наличием многоядерных гигантских клеток , окаймляющих пространство, заполненное газом. Этот признак не наблюдается при артифициальном псевдолипоматозе

в) Особенности и варианты:

1. Метаплазия:
- Метаплазия клеток Панета (левая нисходящая кишка)

2. Ошибки и артефакты:
- Тангенциальный срез ткани
- Повреждения при эндоскопии
- Растительная пища и каловые массы

- Вернуться в раздел "Гистология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2023