а) Макроскопическая характеристика:

- Мышечная трубка длиной ~25 см:
• Выраженные продольные складки, если пищевод не растянут

- Начинается на уровне перстневидного хряща

- Проходит в заднем средостении и прободает диафрагму

- Соединяется с желудком в области пищеводножелудочного перехода:
• Z-линия: макроскопически выделяет пищеводножелудочный переход
Нижний сфинктер пищевода: место повышенного мышечного давления вблизи пищеводно-желудочно-перехода

- Выделяют 3 части:
• Шейная
• Грудная
• Брюшная

- Анатомические сужения:
• Перстневидный хрящ
• Дуга аорты, левый главный бронх, левое предсердие
• Пищеводное отверстие диафрагмы

(Слева) Анатомические слои пищевода, начиная от поверхности (просвета) в глубину: многослойный плоский эпителий , собственная пластинка , мышечная пластинка слизистой оболочки , подслизистая основа , мышечная оболочка и адвентициальная соединительная ткань .
(Справа) Пищевод выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием. Базальный слой состоит из активно пролиферирующих базальных клеток, из которых образуются плоские клетки, расположенные над ними. По мере продвижения к поверхности плоские клетки созревают и отслаиваются

(Слева) Слой базальных клеток отличается более высокой плотностью ядер.
(Справа) При различных реактивных состояниях (например, при рефлюксе) в базальной половине эпителия часто наблюдается выраженный межклеточный отек, позволяющий видеть десмосомы соединяющие в виде мостиков клетки плоского эпителия. Немногочисленные интраэпителиальные лимфоциты считаются нормой, особенно в базальной области

(Слева) В нормальном базальном слое из-за активной пролиферации часто видны фигуры митоза ч^. Они крупнее интраэпителиальных лимфоцитов .
(Справа) При реактивных состояниях характерно удлинение языкообразных эпителиальных гребней . Сравните значительное удлинение эпителиальных гребней при рефлюксе с гистологической картиной нормального пищевода

(Слева) В проксимальном отделе пищевода иногда присутствует нормальная ткань слизистой оболочки желудка в виде маленьких узелков. Это вариант нормы, а не новообразование. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в пищевод называется «пятно на входе» («красное пятно»).
(Справа) В проксимальном отделе пищевода иногда обнаруживают гетеротопические сальные железы , похожие на гетеротопию слизистой оболочки желудка

б) Микроскопическое строение:

1. Слизистая оболочка:
• Неороговевающий многослойный плоский эпителий:
- р63(+), цитокератин 5/6(+)
- Немногочисленные разрозненные интраэпителиальные лимфоциты и клетки Лангерганса:
о Лимфоциты часто имеют неровные контуры («волнистые клетки»)
• Собственная пластинка:
- Расположена под эпителием и над мышечной пластинкой слизистой оболочки
- Содержит кровеносные сосуды, клетки воспаления и слизистые железы
- У небольшого количества людей на границе эпителия и стромы присутствуют меланоциты
• Мышечная пластинка слизистой оболочки:
- Тонкие продольные пучки гладких мышц
Толще в области пищеводно-желудочного перехода
- Отделяет слизистую оболочку от подслизистой основы

2. Подслизистая основа:
• Рыхлая соединительная ткань, содержащая кровеносные сосуды и лимфоциты
• Мейсснерово сплетение: нервные волокна, ганглиозные клетки
• Слизистые железы типа слюнных желез:
- Более выражены в верхней и нижней трети

3. Мышечная оболочка:
• Толстые пучки гладких мышц, образующих внутренний круговой и наружный продольный слои
• Сплетение Ауэрбаха (межмышечное) и интерстициальные клетки Кахаля между слоями

4. Адвентициальная оболочка:
• Большая часть пищевода окружена рыхлой соединительнотканной фасциальной оболочкой
• На большей части пищевода отсутствует истинная серозная оболочка

5. Зона перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий:
• Переход от многослойного плоского эпителия пищевода к железистому эпителию желудка
• В зоне перехода в железистом эпителии находятся слизистые железы и собственные (фундальные) железы желудка либо исключительно слизистые железы

(Слева) В цитоплазме созревающих плоских клеток присутствует небольшое количество гликогена, из-за чего они выглядят оптически пустыми. Гликогеновый акантоз характеризуется избыточным накоплением гликогена и узловатым видом слизистой оболочки. Это вариант нормы, макроскопически иногда имитирует кандидоз.
(Справа) Присутствие гликогена в цитоплазме при гликогеновом акантозе можно обнаружить с помощью PAS-реакции

(Слева) Вблизи стриктур пищевода иногда обнаруживают пищу. Мясные продукты выглядят как красные поперечнополосатые скелетные мышцы. Часто присутствуют скопления бактерий синего цвета .
(Справа) В ротовой полости обитают бактерии и грибы (например, рода Candida), которые вместе со слущенными эпителиальными клетками ротовой полости или пищей проглатываются и видны в биоптатах пищевода . Их присутствие не следует принимать за истинную инфекцию

(Слева) Собственная пластинка находится непосредственно под эпителием. Состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов. В норме могут встречаться и лимфоидные агрегаты .
(Справа) Мышечная пластинка слизистой оболочки обычно представляет собой тонкий слой гладкомышечных клеток, отделяющий слизистую оболочку от подслизистой основы. Расположена непосредственно под собственной пластинкой

(Слева) Мышечная пластинка слизистой оболочки толще в дистальном отделе пищевода. При некоторых заболеваниях (например, при пищеводе Барретта) ее бывает сложно отличить от мышечной оболочки. Ориентирами являются собственная пластинка и подслизистая основа .
(Справа) Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, в ней присутствуют кровеносные сосуды , лимфатические сосуды, клетки воспаления и слизистые железы . Мышечная пластинка слизистой оболочки очень тонкая и на этом изображении не видна

(Слева) Подслизистые железы представлены слизистыми железами дольчатого строения с простыми протоками , через которые секрет желез попадает на поверхность слизистой оболочки для смазывания и защиты пищевода.
(Справа) Ацинус подслизистых желез, как и слюнных желез, состоит из слизистых клеток , расположенных радиально вокруг центрального просвета. Просвет соединяется с протоком, выстланным двойным слоем кубических клеток . В протоках обычно находится незначительный лимфоидный инфильтрат

(Слева) Мышечная оболочка делится на внутренний циркулярный (или круговой) слой и наружный продольный слой . Между слоями расположено межмышечное нервное сплетение (сплетение Ауэрбаха) .
(Справа) Внутренний циркулярный (круговой) слой мышечной оболочки состоит из гладких мышц. Из-за такой ориентации мышечные волокна часто разрезаются при поперечном срезе и выглядят как дольчатые, а не длинные пучки

(Слева) В отличие от внутреннего слоя, наружный (продольный) слой мышечной оболочки ориентирован вдоль пищевода. Это создает вид «ручьев» гладкомышечных клеток.
(Справа) Сплетение Аурбаха (межмышечное) состоит из сети нервных волокон, проходящих по всей длине желудочно-кишечного тракта. Нервные волокна сплетения разветвляются, иннервируя оба слоя мышечной оболочки

(Слева) Интерстициальные клетки Кахаля регулируют моторику желудочно-кишечного тракта, их количество зависит от локализации. Клетки Кахаля трудно увидеть при обычном окрашивании, но они заметны при иммуногистохимическом исследовании с антителами к CD117 . Гладкомышечные клетки мышечной оболочки не окрашиваются.
(Справа) В сети нервных волокон видны единичные ганглиозные клетки или их группы. Это крупные, круглые или полигональные клетки , часто с четко выраженными ядрышками

(Слева) Ганглиозные клетки характеризуются базофильной (синей) цитоплазмой и крупными ядрами с четко выраженными ядрышками.
(Справа) Под мышечной оболочкой расположена адвентициальная оболочка, представляющая собой рыхлую соединительную ткань, покрывающую большую часть пищевода. Состоит из фибробластов, жировой ткани и нервно-сосудистых элементов. В большей части пищевода отсутствует мезотелиальная или серозная оболочка

(Слева) На срезе показана зона перехода многослойного плоского эпителия пищевода в железистый эпителий желудка .
(Справа) Пищеводно-желудочный переход представляет собой постепенный переход от многослойного плоского эпителия пищевода к простому цилиндрическому эпителию желудка. Нередко из-за постепенности перехода видны очаги железистого эпителия среди пластов многослойного плоского эпителия

(Слева) Панкреатическая ацинарная метаплазия характеризуется скоплением панкреатических ацинарных клеток в виде долек. Во многих клетках апикальная часть цитоплазмы эозинофильная зернистая, а базальная — базофильная.
(Справа) Кишечная метаплазия пищевода характеризуется присутствием в эпителии крупных бочкообразных бокаловидных клеток , обнаруживаемых в норме в кишечнике. При соответствующей эндоскопической картине это состояние называется пищеводом Барретта

в) Особенности и варианты:

1. Гетеротопия:
- Гетеротопия слизистой оболочки желудка в верхней трети пищевода:
• Другое название «пятно на входе»
- Сальные железы

2. Метаплазия:
- Кишечная метаплазия (пищевод Барретта)
- Панкреатическая ацинарная метаплазия

3. Ошибки и артефакты:
- Гликогеновый акантоз внешне иногда имитирует кандидоз
- Контаминация нормальной микрофлорой ротовой полости (бактериями и дрожжами) имитирует истинную инфекцию

- Читать "Желудок - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2023