а) Макроскопическая характеристика плаценты:

1. Пуповина:
• Желто-белая, частично полупрозрачная, шнуровидная структура
• Проходят 2 артерии и 1 вена
• Содержит вартонов студень

2. Амниотические (плодные) оболочки:
• Мешковидная структура
• Содержит плод и амниотическую жидкость
• 2 слоя: амнион и хорион

3. Плацентарный диск:
• Плоский дискообразный орган
• Состоит из ворсинок хориона
• Плодная поверхность (хориальная пластинка)
• Материнская поверхность (котиледон)

(Слева) В норме пуповина содержит 3 кровеносных сосуда: пупочную вену (показана здесь) и 2 пупочные артерии.
(Справа) Пупочная артерия состоит из 2 мышечных слоев (внутреннего и внешнего ) и эндотелия . Все 3 сосуда пуповины лишены адвентициального слоя, что отличает их от других кровеносных сосудов организма. Поскольку адвентиция отсутствует, также нет лимфатических сосудов и собственных сосудов артерий, вен, лимфатических сосудов (vasa vasorum) которые обычно находятся в этом слое

(Слева) Желточный проток представляет собой соединение остатка желточного мешка и развивающейся средней кишки. Эта трубчатая структура выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием , который может секретировать муцин. Иногда присутствует гетеротопическая ткань желудка, поджелудочной железы или кишечника.
(Справа) Выстилающий эпителий желточного протока иногда содержит гетеротопическую ткань, например, слизистый эпителий с редкими бокаловидными клетками

(Слева) Остаток аллантоиса (канал) представляет собой аллантоис после инволюции. Этот остаток обнаруживают в проксимальной части пуповины, обычно между пупочными артериями .
(Справа) Внутри остатков аллантоиса можно увидеть различные типы эпителиальной выстилки, включая переходный эпителий, простой кубический эпителий (представлен на фото с вакуолями) и клетки, подобные клеткам желточного мешка. Остаток аллантоиса и его эпителиальной выстилки редко имеет клиническое значение

(Слева) Эпителиальная выстилка в остатке аллантоиса может отсутствовать; его можно идентифицировать по расположению между пупочными артериями .
(Справа) В пуповине иногда обнаруживают периваскулярное кровоизлияние . Если визуально гематомы нет, эти области скорее всего представляют собой артифициальную экстравазацию крови в периваскулярную ткань. Обычно это происходит из-за растяжения или пережатия пуповины и не имеет клинического значения

б) Микроскопическое строение плаценты:

1. Пуповина:
• Наружная поверхность выстлана амниотическим эпителием
• Вартонов студень состоит из мукополисахаридов
• Может присутствовать остаток желточного протока:
- Остаточное соединение желточного мешка с развивающейся средней кишкой
- Трубчатая структура, выстланная цилиндрическим или кубическим эпителием, может содержать муцин
• Остаток аллантоисного протока:
- Представляет собой инволютивный аллантоис
- Находится между пупочными артериями в проксимальном отделе пуповины
- Выстлан различными типами эпителия, например, переходным, простым кубическим

2. Амнион:
• Один слой кубических или уплощенных эпителиальных клеток
• В основе лежит базальная мембрана
• Субамниотическая соединительная ткань

3. Хорион:
• Расположен снаружи амниона
• Состоит преимущественно из трофобластических клеток (Х-клеток) и стромы

4. Стволовые ворсины:
• Большие ворсины, отходящие от пластин хориона, дающие начало вторичным ворсинам

5. Вторичные ворсины:
• Ворсины среднего размера, образующиеся из стволовых ворсин, из которых формируются терминальные ворсины

6. Третичные ворсины:
• Маленькие ворсины, богатые капиллярами
• В них происходит обмен кислородом матери и плода

(Слева) Эпителий амниона обычно состоит из одного слоя кубических клеток , иногда с признаками уплощения. Эпителий расположен на гомогенной эозинофильной базальной мембране . Непосредственно под базальной мембраной расположен слой фибробластов .
(Справа) Хорионические «Х-клетки» образуют первый слой клеток хориона. Эти клетки обычно видны вместе с расположенными под ними материнскими децидуальными клетками

(Слева) Хорион состоит из нескольких слоев. Губчатый слой относительно бесклеточный и разделяет амнион и хорион. Под губчатым слоем видны разрозненные макрофаги и фибробласты. Следующий слой — ретикулярная зона , за ней — ложная базальная мембрана . Под ней находятся Х-клетки и децидуальные клетки .
(Справа) Артифициальные субамниотические щели и субхорионический фибрин не имеют клинического значения

(Слева) В хорионической части плацентарных оболочек видны разрозненные остатки склеротических ворсинок .
(Справа) Под амнионом, внутри хориона или в артифициальной щели обнаруживают редкие макрофаги. При окрашивании меконием в представленном случае виден макрофаг с большим количеством глобулярного коричневого пигмента

(Слева) Амниоциты оболочек и хорионической (плодной) поверхности могут подвергаться плоскоклеточной метаплазии , которая никак не влияет на развивающийся плод.
(Справа) При многоплодной беременности можно увидеть несколько вариантов оболочек. При наличии одного относительно истонченного и бесклеточного хориона и двух амниотических мешочков образуется диамниотическая монохориальная оболочка

(Слева) Двуплодная беременность с двумя полными наборами амниотических оболочек приводит к появлению сросшихся оболочек (Т-зона мембраны). Эти оболочки состоят из 2 отдельных хорионических и амниотических слоев.
(Справа) Ворсины на сроке гестации около 6 нед. имеют округлую или овальную форму с базофильной стромой и относительно малым содержанием в строме кровеносных сосудов. Видны слои цитотрофобласта и синцитиотрофобласта содержащие большое количество клеток по сравнению с их содержанием на поздних сроках беременности

(Слева) Количество вневорсинчатых трофобластов (промежуточных и синцитиотрофобластов) может быть относительно увеличено, и они образуют плотные скопления. Наличие совсем незрелых ворсинок позволяет исключить хориокарциному.
(Справа) Капилляры начинают разрастаться внутри незрелых ворсинок с 6-й недели беременности. С этого времени и до 10-12-й недели в нормальной плаценте обнаруживают ядерные эритроциты плода

(Слева) Незрелые ворсины крупнее, содержат более клеточную строму по сравнению со зрелыми. Кровеносные сосуды внутри ворсин занимают центральное положение. На протяжении беременности ворсины становятся меньше.
(Справа) В зрелой плаценте выделяют 3 типа ворсин. По мере удаления от хорионической пластинки стволовые ворсины дают начало вторичным ворсинкам , которые разветвляются и образуют третичные ворсины

(Слева) В правом верхнем углу видна большая стволовая ворсина. Стволовые ворсины содержат крупные стволовые кровеносные сосуды , которые сливаются в хорионической пластинке и в конечном итоге в пуповине.
(Справа) Многочисленные вторичные ворсины дают начало редким третичным, или терминальным, ворсинам . Вторичные ворсины отличаются от стволовых отсутствием крупных толстостенных артерий и вен

(Слева) Вторичные ворсины, как правило, содержат множество капилляров, которые обычно занимают центральное положение . По сравнению с терминальными ворсинами содержат большее количество сосудистых структур и стромы .
(Справа) Третичные ворсины имеют различный размер, но обычно они меньше вторичных ворсин. Периферическое расположение капилляров ворсин способствует передаче кислорода от матери к плоду

(Слева) В зрелых третичных ворсинах тонкий и неровный слой цитотрофобласта обычно не виден. Единственный его признак — скопления темноокрашенных ядер клеток синци-тиотрофобласта. В капиллярах терминальных ворсин может быть видна кровь плода.
(Справа) В нормальной, на первый взгляд, плаценте встречаются разрозненные зоны околоворсинчатого фибрина. Фибрин покрывает ворсины , что приводит к их инволюции. Трофобласты могут сохраняться

(Слева) Стромальные клетки эндометрия подвергаются процессу «децидуализации» с образованием так называемой децидуальной оболочки . Клетки децидуальной оболочки распознают по широкой эозинофильной цитоплазме, центрально расположенным везикулярным ядрам и четким границам клеток.
(Справа) Иногда вместе с плацентой присутствуют большие фрагменты желез децидуализированного эндометрия и стромы . Эти фрагменты могут быть преобладающим компонентом так называемых продуктов зачатия, встречающихся в случаях несостоявшегося выкидыша беременности или беременности сроком менее 24 нед.

(Слева) Внутри или вокруг ворсин зрелой плаценты обычно обнаруживают разрозненные кальцинаты . Кальцификация часто встречается в норме. Однако чрезмерная для гестационного возраста кальцификация может свидетельствовать об ишемии.
(Справа) Место имплантации плаценты состоит из материнской децидуальной оболочки , вневорсинчатых трофобластов и фибриноида Нитабуха . Обнаружение места имплантации может служить доказательством внутриматочной беременности при отсутствии ворсинок

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- Незрелые ворсины:
• Крупные ворсины с обильной ворсинчатой мезенхимой, центрально расположенными кровеносными сосудами и хорошо заметной выстилкой из трофобластов
- Зрелые ворсины:
• Сравнительно меньше по размеру и многочисленнее по сравнению с менее зрелыми ворсинами
• Кровеносные сосуды расположены более периферически, трофобласты выражены меньше

2. Метаплазия:
- Плоскоклеточная метаплазия амниотического эпителия встречается в норме или развивается на фоне раздражения хориона

3. Ошибки и артефакты:
- Извитость сосудов в пуповине:
• Также называют ложными узлами
• Может приводить к ошибочному впечатлению о наличии более 3 сосудов в пуповине
- Варианты остатка желточного протока:
• Иногда возникают кистозные изменения с присутствием гетеротопической ткани (например, желудка, поджелудочной железы, кишечника)
- Артифициальное периваскулярное кровоизлияние:
• Эритроциты вне кровеносных сосудов в вартоновом студне
• Нет клинических признаков гематомы

- Читать "Надпочечник - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.12.2023