а) Макроскопическая характеристика печени:

1. Двойная система кровоснабжения: печеночная артерия и воротная вена:
• Кровеносные сосуды входят в печень через ворота (щель в центре нижнего края печени)
• Венозный отток: правая, средняя и левая печеночная вены впадают в нижнюю полую вену

2. Ток желчи:
• Желчные канальцы → междольковые желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток

(Слева) Классическая печеночная долька представляет собой шестиугольную структуру с портальными трактами по периферии и центральной венулой в центре.
(Справа) Деление на ацинусы основано на системе микроциркуляции в печени. Центральная ось представлена портальным трактом , а печеночные балки радиально расходятся к центральным (печеночным) венулам

(Слева) Нормальную дольку как двумерную структуру легко представить себе при гистологическом исследовании. В центре этого шестиугольника находится центральная дольковая вена , по периферии — портальные тракты .
(Справа) Перипортальная зона в дольке соответствует зоне 1 в ацинусе. Учитывая направление тока крови, зона 1 лучше всего снабжается кислородом и питательными веществами и, соответственно, меньше подвержена ишемии и токсическому повреждению

(Слева) Среднелобулярная зона, занимающая промежуточное положение между перипортальной (зона 1) и центрилобулярной (зона 3) зонами, соответствует зоне 2 ацинуса. В представленном поле зрения присутствует портальный тракт и центральная венула .
(Справа) Центрилобулярная зона вокруг центральной венулы соответствует зоне 3 ацинуса. Этот участок в наибольшей степени испытывает дефицит кислорода и питательных веществ и наиболее подвержен ишемии и токсическому поражению

(Слева) Окрашивание реактивом Шиффа позволяет обнаружить в цитоплазме гепатоцитов большое количество гликогена (темно-розовый цвет). Нередко гликоген распределен неравномерно, как в представленном случае. Клинического значения это не имеет.
(Справа) Портальные тракты состоят из желчного протока мелкой ветви печеночной артерии и ветви портальной вены . Иногда в портальном тракте присутствует несколько желчных протоков

б) Микроскопическое строение печени:

1. 2 конкурирующие концепции субъединиц: долька и ацинус:
• Долька: центром считается центральная (печеночная) вена, периферией — портальные тракты
• Ацинус: центром считается портальный тракт, периферией — центральные вены; эта концепция основана на структуре микроциркуляциркуляторного русла печени

2. Гепатоциты:
• Полигональные клетки с большим объемом цитоплазмы
• Ядра расположены в центре, округло-овальные, с нежным хроматином и одним или несколькими ядрышками
• Позитивные маркеры: СК8, СК18, Нер-Раг1
• Отрицательная экспрессия: виментин, СК7, СК19

3. Портальные тракты:
• Содержат междольковый желчный проток и желчные канальцы, ветвь печеночной артерии, ветвь воротной вены
• В соединительнотканном каркасе вариабельно присутствуют лимфоциты и тучные клетки; пограничная пластинка отделяет соединительнотканный каркас от паренхимы

4. Желчные протоки:
• Междольковые протоки выстланы кубическим или низким цилиндрическим эпителием
• Более крупные септальные протоки (диаметр >100 мкм) выстланы высоким цилиндрическим эпителием; окружены более плотным коллагеном
• 70-90% печеночных артерий должны сопровождать желчный проток. Присутствие артерий без желчных протоков служит признаком поражения желчных протоков
• Питание печени происходит из печеночных артерий через перибилиарное капиллярное сплетение
• Позитивные маркеры: СК7, СК19, СК8/18, СК АЕ1/ АЕ3

5. Желчные протоки меньшего калибра:
• Расположены на периферии портальных трактов, не имеют сопровождения печеночной артериолы
• Эти протоки собирают желчь из желчных капилляров, мелких протоков, холангиол и канальцев Геринга
• В нормальной печени визуализируются редко, но при разных патологических состояниях может обнаруживаться их пролиферация
• Иммунофенотип эпителия такой же, что и у эпителия желчных протоков

6. Желчные капилляры:
• Представляют собой пространство между специализированными бороздками на поверхности гепатоцитов
• Непрерывный канал, идущий вдоль печеночных балок и впадающий в билиарное дерево
• Положительные маркеры: CD 10, поликлональный СЕ А

7. Синусоиды:
• Узкие сосудистые каналы между расходящимися печеночными балками
• Выстланы купферовскими и эндотелиальными клетками
• Окружены сетью нежных ретикулиновых волокон
• Пространство Диссе: в норме не видно
• Звездчатые клетки: запасают жир и витамин А

8. Центральные вены (терминальные печеночные вены)

(Слева) Портальные тракты в норме содержат различное количество лимфоцитов и тучных клеток. Не следует это принимать за патологическое воспаление. В нормальной печени отсутствуют нейтрофилы, эозинофилы и плазматические клетки.
(Справа) Опорой для портальных трактов служит соединительнотканная строма, которая с возрастом становится более грубой и плотной. Граница между соединительной тканью портального тракта и паренхимой печени в норме должна быть ровной

(Слева) Междольковые желчные протоки выстланы кубическим или низким цилиндрическим эпителием.
(Справа) 70-90% печеночных артериол должны сопровождаться желчным протоком. Если значительная доля артериол не сопровождается желчным протоком, следует подумать об утрате протоков, как в представленном случае билиарного цирроза

(Слева) Окрашивание реактивом Шиффа выделяет на общем фоне нормальную тонкую базальную мембрану желчных протоков . При поражении желчных протоков непрерывность базальной мембраны нарушается.
(Справа) По желчным проточкам (холангиолам) желчь поступает из канальцев в междольковые протоки. Холангиолы расположены по периферии портальных трактов и не сопровождаются ветвями печеночной артерии. В нормальной печени видны редко, при многих заболеваниях происходит их пролиферация

(Слева) Нормальные крупные желчные протоки выстланы высоким цилиндрическим эпителием. Окружающий коллаген более плотный по сравнению с коллагеном вокруг мелких междольковых желчных протоков.
(Справа) Концентрические волокна плотного коллагена , окружающие крупные желчные протоки, не следует принимать за признак «луковой шелухи» при первичном склерозирующем холангите

(Слева) Окрашивание реактивом Шиффа (PAS-реакция) позволяет визуализировать высокий цилиндрический эпителий крупных желчных протоков, а также плотную поддерживающую строму.
(Справа) Желчные капилляры в нормальной печени экспрессируют поликлональный СЕА. Эти капилляры образованы бороздками в гепатоцитах, создающими непрерывный «акведук» вдоль печеночных балок. Желчные капилляры впадают в холангиолы по краю портальных трактов. Канальцы Геринга связывают холангиолы с билиарным деревом и при обычном окрашивании не видны

(Слева) Желчные капилляры в нормальной печени не видны. Их контуры заметны за счет желчных пробок при заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом. Желчь также способна накапливаться в гепатоцитах, где ее следует отличать от липофусцина. Внутриклеточные скопления желчи менее зернистые, чем железо и липофусцин.
(Справа) Размер гепатоцита составляет 25-30 мкм. Нормальные печеночные балки имеют толщину 1-2 клетки. У детей младше б лет толщина балок составляет 2 клетки

(Слева) Ядра гепатоцитов, содержащие гликоген , часто встречаются у детей и молодых взрослых; также они появляются при патологических состояниях, например, при жировой болезни печени или болезни Вильсона— Коновалова. Такое увеличенное ядро прозрачно и вакуолизировано.
(Справа) Центральные дольковые вены (также называются терминальными печеночными венами) — самые мелкие выносящие вены

(Слева) Центральная дольковая вена выстлана эндотелием и окружена тонким слоем коллагена. Соединяясь, центральные дольковые вены образуют сублобулярные печеночные вены, а затем печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.
(Справа) Синусоиды — это узкие сосудистые каналы между радиально расходящимися печеночными балками. Выстланы купферовскими и эндотелиальными клетками. Синусоиды обычно пусты либо содержат лишь несколько эритроцитов

(Слева) Пространство Диссе представляет собой зону между эндотелиальными клетками и гепатоцитами. В норме в препаратах, изготовленных по стандартной методике, это пространство не видно, но оно становится заметным при некачественной фиксации аутопсийного материала .
(Справа) Экспрессия CD68 визуализируется в многочисленных купферовских клетках , выстилающих синусоиды. Купферовские клетки представляют собой активно фагоцитирующие макрофаги, которые пролиферируют и увеличиваются в ответ на повреждение гепатоцитов

(Слева) В куферовских клетках может накапливаться цероидный пигмент . Это коричневато-желтый пигмент, представляющий собой обломки клеток.
(Справа) Цероидный пигмент является PAS-позитивным. Соответственно, окрашивание реактивом Шиффа позволяет выявить активированные купферовские клетки

(Слева) В пространстве Диссе находятся звездчатые клетки (клетки Ито, липофибробласты, интерстициальные жировые клетки) , представляющие собой видоизмененные фибробласты, в которых накапливается жир и витамин А. Также эти клетки способны синтезировать коллаген. Клетки с большим содержанием жира имеют вакуолизированную исчерченную цитоплазму со множеством везикул.
(Справа) Липофусцин представляет собой желто-коричневый пигмент, накапливающийся в гепатоцитах, преимущественно в центрилобулярной зоне

(Слева) На микрофотографии с большим увеличением виден желтокоричневый липофусцин. Он часто встречается в различных количествах в печени взрослых лиц. С возрастом его содержание повышается. Липофусцин может окрашиваться по Цилю—Нильсену и может быть PAS/диастаза-позитивным. Его необходимо дифференцировать с гемосидерином и внутриклеточной желчью.
(Справа) В большом количестве медь содержится в цитоплазме гепатоцитов детей грудного возраста. Постепенно она исчезает и к 6-9 мес. жизни должна отсутствовать

(Слева) В печени у лиц пожилого возраста обнаруживают высокую вариабельность размера и формы ядер гепатоцитов.
(Справа) Стенки печеночных артериол с возрастом утолщаются . Такие возрастные изменения напоминают изменения, встречающиеся при сахарном диабете

(Слева) Экстрамедуллярный гемопоэз часто встречается у новорожденных, но спустя несколько недель после рождения он исчезает. Преимущественно это эритроцитарный гемопоэз, но возможен и гранулоцитарный, и мегакариоцитарный, и моноцитарный.
(Справа) Небольшие скопления нейтрофилов иногда встречаются в интраоперационном биопсийном материале печени, обычно взятом спустя некоторое время после начала операции. Эти изменения следует отличать от алкогольного гепатита и других причин патологического нейтрофильного воспаления

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- Дети раннего возраста: часто встречается экстрамедуллярный гемопоэз; повышенное содержание железа и меди
- Маленькие дети: часто встречаются гликогенизированные ядра; балки обычно имеют толщину в 2 клетки
- Пожилые лица: более выраженная вариабельность размера ядер и гепатоцитов; выраженные отложения липофусцина; более выраженная гиалинизация и воспаление портальных трактов

2. Ошибки и артефакты:
- Подкапсульная зона при поверхностной клиновидной биопсии:
• Эластин может обусловить сокращение портальных участков, имитируя цирроз
- Крупные портальные тракты на продольных разрезах могут имитировать фиброзные перегородки

- Читать "Желчный пузырь - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2023