а) Макроскопическая характеристика червеобразного отростка (аппендикса):
- Трубчатый орган, отходящий от слепой кишки в правом нижнем квадранте живота
- Длина различная: от < 5 см до > 9 см
- Брыжейка червеобразного отростка переходит в брыжейку толстой кишки

(Слева) При малом увеличении поперечного среза червеобразного отростка виден эпителиальный слой выраженная лимфоидная ткань слизистой оболочки, подслизистая основа мышечная оболочка , серозная и подсерозная соединительные ткани. В просвете видны острицы.
(Справа) Эпителий аппендикса напоминает эпителий толстой кишки с цилиндрическими клетками и расположенными между ними бокаловидными клетками

(Слева) Эпителий червеобразного отростка представляет собой покрытую слизью выстилку из цилиндрических клеток и расположенных между ними бокаловидных клеток, как в толстой кишке. Крипты в червеобразном отростке менее упорядочены и имеют менее правильную форму по сравнению с криптами толстой кишки. В криптах встречаются интраэпителиальные лимфоциты и фигуры митозов.
(Справа) Подобно толстой кишке, в собственной пластинке слизистой червеобразного отростка присутствуют мононуклеарные клетки и редкие эозинофильные гранулоциты

(Слева) В червеобразном отростке обычно присутствуют клетки Панета, расположенные в основании крипт. Их легко различить по ярко-эозинофильным гранулам в апикальной части клетки .
(Справа) В некоторых случаях на люминальной поверхности крипт червеобразного отростка присутствуют маленькие пузырьки муцина . Не следует принимать их за возбудителей инфекционных заболеваний

(Слева) Для червеобразного отростка характерны крупные, местами сливающиеся скопления лимфоидной ткани . Выраженные лимфоидные скопления обнаруживают в слизистой оболочке и подслизистой основе.
(Справа) Червеобразный отросток ребенка. Видны гиперплазированные лимфоидные фолликулы с выраженными герминативными центрами. Крупные лимфоидные фолликулы нарушают непрерывность мышечной пластинки слизистой оболочки

б) Микроскопическое строение червеобразного отростка (аппендикса):

1. Слои очень похожи на слои толстой кишки^
- В просвете обычно присутствует муцин и/или фекалии

2. Слизистая оболочка:
• Простой цилиндрический эпителий, в основном толстокишечного типа:
- СК20(+), CDX-2(+)
- Экспрессия СК7 вариабельна, часто очаговая
• Крипты расположены менее равномерно и ориентированы менее упорядоченно, чем в толстой кишке
• Клетки Панета, бокаловидные клетки и нейроэндокринные клетки:
- Синаптофизин (+), хромогранин (+) в нейроэндокринных клетках
• Большое количество лимфоидной ткани у детей, подростков и молодых людей:
- CD20(+) В-лимфоциты в герминативных центрах, маргинальной зоне
- CD3(+) Т-лимфоциты в парафолликулярной зоне
• Над лимфоидной тканью цилиндрическая форма эпителия менее выражена, крипты могут отсутствовать
• В собственной пластинке присутствуют мононуклеарные клетки, разрозненные эозинофилы и нейроэндокринные клетки
• Мышечная пластинка слизистой оболочки неоднородная, иногда прерывистая:
- Местами отсутствует в области крупных лимфоидных скоплений

3. Подслизистая оболочка:
• Рыхлая соединительная ткань, содержащая жировую ткань, кровеносные сосуды, нервы и разрозненные элементы воспаления:
- В подслизистой оболочке располагается лимфоидная ткань

4. Мышечная оболочка:
• Внутренний круговой слой, наружный продольный слой
• У основания червеобразного отростка продольный слой переходит в ленты ободочной кишки
• Нервные и ганглиозные клетки расположены неравномерно по всей мышечной стенке

5. Серозная оболочка и подсерозная основа:
• Зрелая фиброзная соединительная ткань с мезотелиальной выстилкой (перитонеализованная)

6. Мезоаппендикс:
• Зрелая фиброзно-жировая ткань, переходящая в брыжейку тонкой кишки

(Слева) Так же как в лимфоидной ткани любой другой локализации, в реактивных герминативных центрах в червеобразном отростке нередко присутствует различное количество гистиоцитов с клеточным детритом в цитоплазме .
(Справа) На поперечном срезе червеобразного отростка взрослого видна выраженная атрофия лимфоидной ткани, которая обычно происходит с возрастом

(Слева) Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из маленьких прерывистых пучков мышц и отделяет собственную пластинку сверху от подслизистой основы снизу.
(Справа) Подслизистая оболочка состоит из жировой ткани, кровеносных сосудов, лимфатических сосудов и нервов; также встречается лимфоидная ткань

(Слева) Видна хорошо развитая мышечная пластинка слизистой оболочки . Сверху расположен эпителий, внизу—плотная соединительная ткань подслизистой основы. Гладкомышечная стенка мышечной оболочки утолщена .
(Справа) Внутренний круговой и наружный продольный слои мышечной оболочки. Видны редкие нейроны

(Слева) Нервы и ганглиозные клетки расположены во внутреннем и внешнем слоях мышечной оболочки. Эти клетки, как и аналогичные клетки других локализаций, содержат выраженную базофильную цитоплазму и крупные ядрышки.
(Справа) При большом увеличении в интрамуральных ганглиозных клетках видно эксцентрично расположенное ядро и четко выраженное ядрышко

(Слева) Иногда в ганглиозных клетках обнаруживают прозрачную или пенистую цитоплазму, а сами клетки расположены гнездами или плотными группами. Такая картина имитирует бокаловидноклеточный карциноид.
(Справа) Небольшие гладкомышечные пучки внутреннего слоя мышечной оболочки проходят между плотным коллагеном глубокого слоя подслизистой основы, имитируя пролиферацию нервных клеток или зернисто-клеточную опухоль

(Слева) В подсерозной оболочке , прилегающей к мышечной оболочке, присутствуют кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервные волокна. Снаружи подсерозная оболочка покрыта слоем мезотелиальных клеток, называемым серозной оболочкой.
(Справа) Серозная оболочка состоит из одного слоя мезотелиальных клеток . Клетки обычно мелкие и в норме не видны, но могут увеличиваться при реактивных состояниях. Видны подсерозная основа и наружный слой мышечной оболочки

(Слева) Серозная оболочка и подсерозная основа иногда очень тонкие и не видны в гистологических препаратах.
(Справа) Брыжейка червеобразного отростка идет практически по всей его длине и покрыта мезотелием брюшины. Брыжейка аппендикса прилегает к брыжейке тонкой кишки

(Слева) Брыжейка аппендикса состоит из зрелой волокнисто-жировой ткани и содержит кровеносные сосуды, питающие червеобразный отросток.
(Справа) Внутри собственной пластинки и на кончике отростка иногда обнаруживают доброкачественные разрастания нервной ткани, называемые фиброзной облитерацией верхушки. Обычно они не имеют клинического значения

(Слева) Фиброзная облитерация (неврома) наиболее часто встречается в дистальной части отростка, но иногда охватывает просвет всего аппендикса. Пролиферация имеет фибробластический или невральный вид и нередко экспрессирует нейрональные маркеры (например, белок S100).
(Справа) В слизистой оболочке червеобразного отростка фокально встречаются доброкачественные нейрональные пролиферации без облитерации просвета. Они не имеют клинического значения

(Слева) На тангенциальных срезах червеобразного отростка гистологическая картина имеет необычный вид, например, появляются скопления яйцевидных крипт или изолированные скопления лимфоидной ткани, имитирующие фиброзную облитерацию.
(Справа) Каловые конкременты иногда застревают в просвете аппендикса и превращаются в фекалиты. Крупные фекалиты растягивают аппендикс, истончая слизистую оболочку

(Слева) Раздражение слизистой оболочки, например, фекалитами, вызывает гиперпластические изменения в эпителии, напоминающие зубчатый полип или аденому. По сравнению с полипом и аденомой эти гиперпластические изменения не очаговые, менее сложные по структуре, отсутствует цитологическая атипия.
(Справа) При повышении давления в просвете отростка возможно грыжеобразное выпячивание слизистой оболочки через мышечную оболочку с образованием дивертикула, который может воспалиться или разорваться

(Слева) После травмы или воспаления вырабатывается обильное количество муцина. Большое количество муцина повышает вероятность высокодифференцированной муцинозной опухоли аппендикса с сохранением неизменного эпителия.
(Справа) У женщин в мышечной стенке или серозной оболочке иногда обнаруживаются элементы мюллерова протока. Видны железы и строма эндометрия (эндометриоз), эндоцервикальные железы (эндоцервикоз) и эпителий маточных труб (эндосальпингиоз)

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные особенности:
- Лимфоидная ткань у новорожденных выражена минимально или отсутствует
- С возрастом в слизистой оболочке уменьшается количество и размер лимфоидных скоплений
- В зрелом возрасте аппендикс сужается, увеличивается фиброз
- С возрастом чаще встречается фиброзная облитерация (неврома) аппендикса

2. Ошибки и артефакты:
- Тангенциальные срезы
- Поверхностные гиперпластические изменения имитируют зубчатые полипы
- Неравномерное распределение и неровные ряды крипт повышают вероятность хронического идиопатического воспалительного заболевания кишечника:
• В нормальном аппендиксе в норме реже встречаются нарушения архитектуры, что помогает провести дифференциальную диагностику
- Дивертикулы аппендикса:
• Разрыв дивертикула может приводить к выходу муцина, имитируя низкодифференцированную слизистую опухоль червеобразного отростка, однако при этом отсутствует опухолевый эпителий
- Муцин в просвете аппендикса:
• Избыточное количество муцина имитирует низкодифференцированную слизистую опухоль; однако подлежащий эпителий не изменен
- Элементы мюллерова протока: часто встречаются эндометриоз, эндоцервикоз и эндосальпингиоз:
• На замороженных срезах имитируют метастатическую аденокарциному

- Читать "Анус и анальный канал - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2023