Вульва и женская промежность: анатомия, топография

Женские наружные половые органы гомологичны мужским, с той лишь разницей, что в первом случае они образовались в результате «неслияния», а во втором — в результате «слияния» определенных структур в процессе эмбриогенеза.

Большие половые губы соответственны мошонке; малые половые губы — срединному шву мошонки и пениса. Головка, тело и пещеристые тела клитора абсолютно гомологичны тем же структурам мужского полового члена; крайняя плоть этих органов также имеет общее происхождение.

Большие половые губы состоят из кожи и ее придатков, включающих волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, подкожную жировую ткань, и представляют собой складки по обе стороны вульвы (рис. 1, 2), выраженность которых уменьшается с возрастом по мере атрофии жира. Поверхностные ветви срамной артерии обеспечивают кровоснабжение половых губ, а ветви срамного, подвздошно-пахового, бедренно-полового и кожного нервов бедра — их иннервацию (рис. 3 А-Д).

Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 1. А. Большие половые губы представлены складками, образованными отложениями жировой ткани между дермой и фасцией Коллеса, в которых содержатся волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Б. На панорамном снимке вульвы представлены ее периферические области: лобок (спереди), большие половые губы (латерально) и промежность (сзади). Внутренняя область вульвы образована малыми половыми губами, преддверием влагалища, кольцом гимена, капюшоном (крайней плотью) и головкой клитора. Тело клитора лежит глубже его головки и подвешено к симфизу соответствующей связкой
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 2. Атрофия половых губ вследствие истощения подкожно-жирового слоя в глубокой постменопаузе
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 3. А. Кровоснабжение и иннервацию вульвы обеспечивают соответственно внутренняя срамная артерия (промежностные ветви) и срамной нерв, выходящие из канала Алкока и из-под седалищного бугра
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 3. Продолжение. Б. Зона, окрашенная в розовый цвет (лобок, верхняя часть больших половых губ), иннервируется подвздошно-паховым и бедренно-половым нервом. Паховые области, окрашенные в желтый цвет, иннервируются задним кожным нервом бедра
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 3. Окончание. В. Концы ножниц указывают на наружное кольцо пахового канала. Бедренно-половой нерв (половая ветвь) и подвздошно-паховый нерв проникают в жировую ткань в сопровождении круглой связки, которая, в свою очередь, заканчивается в большой половой губе. В наружное паховое кольцо пролабирует жировая ткань. Г. Лезвия ножниц разведены под круглой связкой. Круглая связка пронизывает жировую ткань лобка и заканчивается в жировой ткани большой половой губы. Д. Подвздошно-паховый нерв отделен от круглой связки и окружающей жировой ткани. Ветви нерва иннервируют кожу лобка и верхних отделов больших половых губ
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 4. А. Малые половые губы представляют собой тонкие безволосые кожные складки, окаймляющие преддверие. Они имеют богатое кровоснабжение и иннервацию и более чувствительны к механическому раздражению, чем большие половые губы. Б. Участие малых половых губ в формировании уздечки и капюшона клитора. Соединение малых половых губ под головкой клитора образует верхнюю границу преддверия. Обратите внимание на наружное отверстие уретры, открывающееся в преддверие

Малые половые губы участвуют в образовании структур, непосредственно связанных с клитором, — его уздечки и крайней плоти (рис. 4 А, Б). Малые половые губы не содержат волосяных фолликулов, но богаты жировыми и потовыми железами, в том числе апокриновыми, которые также присутствуют в коже промежности и перианальной области. Область, ограниченная спереди уздечкой клитора, латерально — внутренними поверхностями малых половых губ, а сзади — ладьевидной ямкой и задней спайкой, образует преддверие вульвы (см. рис. 1 Б, 5 A), в которое открываются наружное отверстие уретры и вход во влагалище.

Кольцо девственной плевы обрамляет вход во влагалище и считается частью преддверия (рис. 5 Б). В преддверие открываются протоки бартолиновых желез (больших желез преддверия), малых желез преддверия, парауретральных желез и протоки Скина (см. рис. 1 Б, 5 В, Г).

Ниже (каудальнее) наружных половых органов располагается область между анусом и нижними отделами больших половых губ и задней спайкой (рис. 6), называемая промежностью, хотя этим термином нередко обозначают всю область от лобка до ануса, достигающую на периферии медиальных поверхностей ягодиц и ягодичных складок. Перианальная кожа и анус являются частью промежности (рис. 7).

Для экспозиции анатомии промежности можно выкроить кожный лоскут, начиная от верхушки лобка, через правую или левую межгубную борозду до промежности выше уровня перианальной кожи. Затем лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей и отводят в сторону (рис. 8). 95% объема тканей под кожей больших половых губ занимает жировая ткань, сквозь которую проходят поверхностные сосуды и нервы (ветви срамных структур и внутренних срамных структур) (рис. 9).

Поверхностно по отношению к тонким мышцам урогенитальной диафрагмы расположена тонкая жировая прослойка — фасция Коллеса, которую без затруднений можно разделить пальцами до уровня симфиза и выше над ним, а затем над паховой связкой — до фасции Скарпы передней брюшной стенки. Непосредственно латеральнее кольца гимена находится луковично-пещеристая мышца (рис. 10 А, Б). Во время диссекции эта мышца оказывается значительно тоньше, чем на схематичных иллюстрациях, представленных в руководствах по анатомии (рис. 11 А-В).

Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 5. A. Преддверие ограничено спереди соединением малых половых губ и уздечкой клитора. Латерально границы преддверия совпадают с медиальными поверхностями малых половых губ. Задняя граница преддверия образована ладьевидной ямкой и задней спайкой (см. рис. 1 B). Б. Кольцо гимена располагается между нижней парауретральной областью и верхним краем ладьевидной ямки и отграничивает преддверие от входа во влагалище. В. По обе стороны от наружного отверстия уретры располагаются отчетливо видимые протоки парауретральных желез (см. рис. 1 B). Г. Отверстие протока левой бартолиновой железы видно рядом с нижним боковым краем гимена. Железа расположена на 12 мм глубже поверхности и слегка кзади и вбок по отношению к отверстиям протоков
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 6. Промежность, являющаяся частью вульвы, располагается между задней спайкой и перианальной кожей, под которой находится тело промежности и наружный сфинктер прямой кишки
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 7. Перианальная кожа окружает анус и подвержена загрязнению фекалиями и воспалению при несоблюдении гигиены. Кожа непосредственно вблизи ануса, как правило, более пигментирована, чем кожа на периферии
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 8. Большая половая губа рассечена. Подкожные ткани на 95% представлены жиром. Блестящая белая пластина в глубине — фасция Коллеса
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 9. Фасция отделена от трех поверхностных мышц промежности — очень тонких структур, представленных на рисунке так, как они визуализируются во время трупной диссекции. Между мышцами и над ними находится плотная фасция Коллеса. Описан еще один фасциальный слой, якобы располагающийся под фасцией Коллеса, однако автору не удалось выделить его как отдельное образование
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 10. A. Произведен разрез непосредственно латеральнее кольца гимена. Белая пластина — фасция Коллеса. Влагалище (V) визуализируется медиальнее разреза. Б. Фасция Коллеса рассечена. Проведена диссекция луковично-пещеристой мышцы
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 11. A. Край луковично-пещеристой мышцы захвачен двумя зажимами Эллиса. Б. Зеленая рукоятка скальпеля введена во влагалище (К). Ножницы указывают на соединение луковично-пещеристой мышцы (B) с лежащим глубже леватором (L). Палец хирурга находится позади и латеральнее луковично-пещеристой мышцы. В. Палец хирурга находится латеральнее правой луковично-пещеристой мышцы. Диссекция пространства (S) вдоль внутренней поверхности правой стенки влагалища (К) обеспечивает экспозицию леватора (L)
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 12. А. Ножницы указывают на поверхностную поперечную мышцу промежности. Седалищно-пещеристая мышца (i) лежит вдоль ветви лонной и седалищной костей. Мембрана промежности удалена в целях экспозиции подлежащего леватора (L). Проведена диссекция влагалища (/) спереди, видно отверстие в его передней стенке. Б. Ножницы указывают на седалищный бугор, а стрелка — на седалищно-пещеристую мышцу. Луковично-пещеристая мышца (b) видна справа от влагалища (V). В. К рис. 12 Б добавлена ветвь седалищной кости. Седалищно-пещеристая мышца (i) лежит вдоль ветви кости

То же относится к поверхностной поперечной мышце промежности, которая тянется антелатерально от места своего соединения с луковично-пещеристой мышцей до седалищного бугра (рис. 12 А, Б). Ниже этой мышцы находится седалищнопрямокишечная ямка, заполненная жировой тканью, медиально граничащая с прямой кишкой и анусом (рис. 13 А-Е). Мышца, поднимающая задний проход (леватор), спускается по седалищнопрямокишечной ямке латеральнее наружного сфинктера и прямой кишки (рис. 14 А-В). Седалищно-пещеристая мышца расположена непосредственно вдоль верхней ветви седалищной кости, частично покрывая собой пещеристое тело клитора (ножку), которое выглядит значительно больше этой мышцы (рис. 15). Плотная мембрана окружает ножку клитора, луковицу преддверия и тело клитора. Эта мембрана тесно связана с пещеристыми сосудистыми структурами, образующими луковицу, клитор и тело клитора (рис. 16). Глубокую область промежности можно сравнить с сосудистым резервуаром, образованным за счет этих пещеристых сосудистых структур. Пещеристые образования имеют синеватый цвет за счет венозной крови, находящейся в венозных синусах (рис. 17 А, Б).

Луковица тесно связана с латеральной стороной стенки влагалища, которая также пронизана большими пещеристыми и венозными синусами. Между латеральной границей луковицы, ветвями лонной и седалищной костей расположен фасциальномышечный комплекс леваторов (рис. 18). Уретра покрыта «зонтичной» массой пещеристой ткани, происходящей из луковицы преддверия (рис. 19 А, Б). Уретра, влагалище и пещеристые структуры тесно связаны между собой непосредственно ниже и на уровне уретро-пузырного соединения (рис. 20).

Наружное отверстие ануса находится под промежностью. Прямая кишка тянется кверху (краниально) от широкого анального сфинктера и промежности, располагаясь на 3-4 мм глубже ладьевидной ямки и нижнего отдела влагалища (см. рис. 20). Объем пространства между поверхностями кожи промежности и преддверия в значительной степени определяется степенью развития, размером и целостностью тела промежности и переднего сфинктера ануса (рис. 21). В точке, где прямая кишка приближается к задней стенке влагалища на расстояние в несколько миллиметров, она приобретает параллельный с влагалищем ход, направленный кзади и краниально (рис. 22).

Влагалище можно отделить от прямой кишки путем бережной диссекции прямокишечно-влагалищной перегородки снизу вверх или путем диссекции маточно-прямокишечного пространства сверху.

Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 13. A. В результате разреза промежности и перианальной кожи в форме перевернутой буквы U обнажена жировая ткань в седалищно-прямокишечной ямке. Б. Увеличенный вид этой части. В. Пинцет указывает на правый латеральный край наружного сфинктера прямой кишки (розового цвета). Г. Линейкой измерена ширина правой части наружного сфинктера. Д. Проведена диссекция задней стенки влагалища, толщина которой составляет 4 мм, от прямой кишки. Е. Стрелка указывает на влагалище. Зажим Эллиса наложен на заднюю стенку влагалища. Наружный слой стенки прямой кишки (r) образует внутренний сфинктер. Наружный сфинктер (S) частично отделен от прямой кишки (r). Внизу снимка — заднепроходное отверстие (a)
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 14. A. Леватор (L) виден рядом со сфинктером и внутренней стенкой прямой кишки (AW). Б. Локализация леватора отмечена иглой, ручка которой видна над лобком в позадилонном пространстве. Конец иглы проведен сквозь леватор латеральнее стенки прямой кишки в месте, где он прилегает к сфинктеру. В. Вид правого леватора (L) при увеличении. Верхним зажимом Эллиса удерживают край задней стенки влагалища (К). Нижним зажимом Эллиса удерживают край ануса (А)
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 15. Ножницы разведены под клитором. Левое тело клитора расположено вдоль ветви лонной кости и более выражено, чем седалищно-пещеристая мышца (i)
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 16. Под поверхностными мышцами промежности и фасцией Коллеса находится так называемое «кровяное озеро» и плотная соединительная ткань, расположенная над пещеристыми сосудистыми пространствами, которые образуют ножки и тело клитора, луковицы преддверия. Луковица преддверия имеет смежную (переднелатеральную) стенку с уретрой. Фасция, покрывающая леватор, расположена глубже луковицы преддверия между последней и ножками клитора. Между фасцией и мышцей находится тонкий слой жировой ткани
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 17. A. Фасция частично отделена от левой ножки клитора, обнажая заполненные венозной кровью пещеристые пространства. Б. Ножницы указывают на луковицу преддверия
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 18. Фасция леватора поднята ножницами. Если ножницы отвести кверху, их концы проникнут в позадилонное пространство
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 19. A. Палец оператора введен во влагалище (трупная диссекция). Металлическая канюля введена в уретру. Ножницами рассечена луковица преддверия и вскрыта боковая стенка уретры (U). Под металлической канюлей, введенной в уретру, виден палец хирурга (V). Стрелка указывает на левое тело клитора и ветвь лонной кости. Б. Микроскопический срез показывает, что над уретрой находятся пещеристые пространства луковицы преддверия, заполненные кровью (окрашивание по Вирхову-Ван-Гизону). U — просвет уретры. В. Увеличенный вид рис. 19 Б (окрашивание гематоксилином и эозином)
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 20. Заднепроходный канал расположен вдоль оси влагалища. Ткань между промежностью и стенкой канала — передний сфинктер заднепроходного канала
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 21. Трансректальное УЗИ, иллюстрирующее взаимоотшения заднепроходного канала со сфинктером и задней стенкой уретры
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 22. У пациентки диагностирован ректовагинальный синус. Обратите внимание на направление заднепроходного канала. Бели (стрелка) поступают из влагалища
Вульва и женская промежность: анатомия, топография
Рисунок 23. Схема микроанатомического среза кожи вульвы на основе микрометрических измерений реального гистологического материала. Папиллярный слой дермы находится непосредственно под шиповидным слоем эпителия. Ретикулярный слой дермы простирается до подкожных тканей. H — волосяной фолликул/ствол, Sb — сальные железы, Sw — потовые железы

Микроанатомия вульвы определяется характеристиками кожного покрова. Эпителий состоит из множества слоев плоских ороговевающих клеток. В месте, где эпителий граничит с подлежащей стромой, для него характерно наличие направленных вглубь шипов и направленных вверх образований дермы, называемых сосочками. В соединительной ткани стромы находятся сальные железы, простые потовые железы и большие измененные потовые железы (апокринные). Рядом с сальными железами находятся волосяные фолликулы, которые могут углубляться в подлежащий жировой слой на расстояние 3-4 мм. Собственно дерму можно разделить на небольшую зону сосочковой дермы и более обширную зону ретикулярной дермы (рис. 23).

- Читать далее "Врожденные нарушения вульвы и женской промежности: атлас фотографий"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.