Новообразования - интраэпителиальные неоплазии вульвы: атлас фотографий
а) Макроскопические данные. Так же как при интраэпителиальных поражениях шейки матки и влагалища, интраэпителиальная неоплазия вульвы подразделяется на три степени — легкую, умеренно выраженную и тяжелую, соответственно I, II и III степень. Интраэпителиальная неоплазия 3 степени, рак in situ и болезнь Боуэна — синонимы.
Наиболее распространенным неопластическим поражением вульвы является интраэпителиальная неоплазия III степени, или карцинома in situ. Интраэпителиальную неоплазию вульвы легко спутать с разнообразными доброкачественными поражениями, в частности с остроконечными кондиломами (рис. 19 А). Кольпоскопическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику и выявить неоплазию (рис. 19 Б, В).
Интраэпителиальная неоплазия вульвы может протекать бессимптомно или сопровождаться хроническим зудом. Так как этот зуд часто ошибочно принимают за грибковое поражение, многие женщины, не пройдя обследование, получают лечение противогрибковыми препаратами, что затягивает сроки установления правильного диагноза.
Интраэпителиальная неоплазия вульвы часто проявляется в виде плоских бородавчатых поражений (рис. 19 Г). Темная пигментация этих участков позволяет заподозрить неопластический процесс (рис. 19 Д, Е). Кольпоскопическое исследование обнаруживает приподнятые плоские образования, характерные для папилломавирусной инфекции (рис. 19 Ж).
Рисунок 19. А. В межгубной борозде видны пигментные изменения, на правой малой половой губе два бородавчатых поражения. При биопсии выявлена карцинома in situ. Микроскопическое исследовании ткани, взятой при биопсии межгубной борозды, злокачественных клеток не выявило. Б. Темноокрашенные, плоские бородавчатые поражения располагаются в пространстве между нижней частью больших половых губ и преддверием влагалища. Биопсии этих участков и микроскопическое исследование позволило выявить карциному in situ
Рисунок 19. Продолжение. В. Пигментированные, плоские бородавчатые поражения видны на правой и левой больших половых губах. Биопсия шести участков показала интраэпителиальную неоплазию вульвы II—III степени. Г. Биопсия бледных участков очевидного гиперкератоза в области преддверия и задней спайки позволила диагностировать карциному in situ. Д. Биопсия пигментированных бородавчатых поражений кожи в области заднего прохода способствовала обнаружению карциномы in situ. Е. Пигментированный участок промежности поражен карциномой in situ. Ж. Плоские, беловатые бородавчатые поражения на правой малой половой губе и преддверии обусловлены карциномой in situ. З. Пациентка после наступления менопаузы, страдающая тяжелым зудом в области нижних участков половых губ, промежности и заднего прохода. При осмотре обращают на себя внимание приподнятые над поверхностью кожи пигментированные многоочаговые поражения. Биопсия выявила интраэпителиальную неоплазию вульвы II—III степени
Рисунок 19. Продолжение. И. Приподнятые красные, коричневые и черные поражения выявлены при осмотре больной с жалобами на зуд в области заднего прохода и промежности. По виду поражений была заподозрена неоплазия. Биопсии участков поражения помогли выявить карциному in situ. В связи с интраэпителиальной неоплазией вульвы III степени больной была выполнена вульвэктомия. К. Красное поражение, захватывающее промежность, заднюю спайку больших половых губ и кожу в области заднего прохода, было обнаружено при осмотре больной с жалобами на зуд и дискомфорт в области вульвы. Были заподозрены паракератоз или болезнь Педжета. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак in situ, а в верхних слоях эпидермиса — паракератоз. Л. Маркером обозначено поражение, захватывающее нижний отдел правой большой половой губы и промежность с переходом на ее левую сторону. Поражение характеризовалось усиленной пигментацией краев и красноватыми шероховатыми поражениями кожи, типичными для паракератоза. Биопсия позволила обнаружить карциному in situ. М. Биопсия из области покраснения в верхней части большой половой губы, малой половой губы и ткани, прилегающей к клитору, позволила выявить болезнь Педжета. Н. Рецидив болезни Педжета. Больная перенесла вульвэктомию и пересадку кожного трансплантата. О. Обширное поражение при болезни Педжета, распространяющееся от нижних отделов половых губ на промежность и ягодицы
Аномальную васкуляризацию диагностировать обычно не удается. Обработка 3% раствором уксусной кислоты приводит к обесцвечиванию поражений. Так же как и во влагалище, интраэпителиальная неоплазия вульвы — многоочаговое поражение, и приподнятые участки неоплазии чередуются с участками неизмененной кожи (рис. 19 З, И). Если паракератоз более выражен, чем гиперкератоз, то видны плоские красноватые участки поражения (рис. 19 К).
Отчетливое отграничение окрашенных участков кожи от участков с неизмененной окраской позволяет заподозрить неоплазию, при этом гинеколог должен описать локализацию, форму, цвет, размер и кучность поражений (рис. 19 Л).
Болезнь Педжета вульвы — вариант карциномы in situ. Это не перерождение плоскоклеточного эпителия, а неопластическое заболевание апокриновых желез. Болезнь Педжета проявляется характерными красными поражениями (рис. 19 М, Н). Пораженная кожа вульвы выглядит неровной, деформированной и шероховатой (рис. 19 О, П).
б) Данные микроскопии. При интраэпителиальной неоплазии вульвы нарушается нормальный процесс созревания эпителия. Увеличивается количество слоев шиповидных клеток, что приводит к возникновению глубоких и утолщенных субэпителиальных тяжей (19 Р). Усиливается митотическая активность, в особенности внутри тяжей. Увеличивается объем ядерного материала, и этот материал при микроскопии выглядит темным из-за повышения содержания хроматина и полиплоидии (рис. 19 С, Т).
Рисунок 19. Продолжение. П. Так как поражение при распространенной болезни Педжета может захватить слизистую оболочку анального канала, при резекции надо удалить и ее край. Р. При небольшом увеличении (х2) показана интраэпителиальная неоплазия вульвы III степени. Видно нарушение строения и созревания эпителия на всю его толщину снизу доверху. В разросшейся популяции клеток видны множественные темные клетки и причудливой формы клетки паракератоза. С. Срез области, пораженной интраэпителиальной неоплазией III степени при увеличении 4х. Видны увеличенные плеоморфные неопластические клетки. Ядра перегружены хроматином и тоже увеличены. В участках перекератоза видно атипичное созревание клеток. Т. Микроскопический срез другого участка кожи больной, показанной на фотографии С. Видны схожие клеточные изменения, характерные для интраэпителиальной неоплазии вульвы 3 степени. У. Сканирование при увеличении 4х позволяет выявить кондиломатозную природу неопластического поражения. Гистологическое исследование показало зрелую карциному in situ, или болезнь Боуэна. В зоне эпидермиса видно несколько ороговевших клеток; слой кератина утолщен, то есть имеет место гиперкератоз. Ф. Сканирование с увеличением 4х другого кондиломатозного поражения с достоверностью показывает карциному in situ. В мелких клетках выявляют гиперхроматические ядра, окруженные прозрачной цитоплазмой с круглыми включениями. Эти клетки часто видны при болезни Боуэна
Рисунок 19. Окончание. Х. На этом срезе показана отчетливая полоса пигментированного эпителия между неопластически перерожденным эпидермисом и непораженным эпителием. Ц. Утолщение служит ранним признаком перехода от нормальной к пораженной неопластическим процессом коже, что типично для интраэпителиальной неоплазии. Пораженный эпидермис обычно приблизительно в три раза толще, чем в нормальной коже вульвы. Ч. Микроскопическим признаком болезни Педжета является внутриэпителиальная пролиферация крупных светлых клеток, возникающих в базальном слое и мигрирующих в слой шиповидных клеток. Ш. При увеличении х16 видны светлые клетки Педжета в толще эпидермиса вульвы. Источник опухоли, прежде всего карциномы in situ, — клетки апокриновых желез. Щ. На этой фотографии показано обширное, красновато-окрашенное поражение, замещающее здоровую кожу вульвы. Биопсия позволила выявить инвазивную форму болезни Педжета. Э. Приблизительно в 38% интраэпителиальной неоплазии вульвы поражение распространяется на придатки кожи. В данном случае поражение прослеживается в волосяном фолликуле. Распространение поражения в придатки кожи — один из факторов, провоцирующих упорное течение и рецидивы заболевания после лечения
Ороговение глубоких клеток эпителия — характерный признак злокачественного дискератоза (рис. 19 У). В зрелых клетках при интраэпителиальной неоплазии вульвы III степени видны круглые тельца. Эти клетки характеризуются прозрачной цитоплазмой, содержащей круглые черные ядра (рис. 19 Ф), и по виду напоминают мишени. Эпителий пораженных участков утолщен в сравнении с участками нормального эпидермиса. Темные линии пигментации видны в базальных слоях (рис. 19 Х). Верхние слои эпидермиса содержат либо утолщенный кератин, либо очаги паракератоза (рис. 19 Ц).
Болезнь Педжета обнаруживают по присутствию крупных прозрачных клеток, инфильтрирующих различные эпидермальные слои (рис. 19 Ч, Ш). Паракератоз присущ самым верхним слоям эпидермиса. Окрашивание муцикармином помогает выявить педжетоидные клетки. Болезнь Педжета со временем может принять инвазивный характер (рис. 19 Щ). Надо тщательно исследовать дерму, прежде всего в придатках кожи, так как в 38% там обнаруживают инфильтрацию неопластического эпителия (рис. 19 Э).
У женщин старше пятидесяти лет поражения придатков кожи обнаруживают в 50% (рис. 19 Ю). Так как придатки кожи могут распространяться глубоко в сетчатый слой дермы, а иногда и в подкожный жир, это надо учитывать при составлении плана лечения. Регенерация пораженного эпидермиса начинается в области неповрежденных придатков кожи. Возникновение неопластических клеток в придатках кожи придает течению заболевания упорный характер. В этом отношении придатки кожи напоминают эндоцервикальные железы.
- Читать далее "Инвазивный рак вульвы: атлас фотографий"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2023
