Внутрибрюшной отдел таза: анатомия, топография
Выделение экстраперитонеальных структур следует выполнять аккуратно и быстро. Доступ к мочеточнику, подвздошным и яичниковым сосудам слева можно обеспечить путем острого рассечения париетальной брюшины в месте прикрепления сигмовидной кишки; более обширный доступ обеспечивает отделение нисходящей кишки от большой поясничной мышцы (рис. 6 А, Б). Вскрытие верхнего отдела широкой связки между круглой и воронкотазовыми связками латеральнее зоны пульсации наружной подвздошной артерии (над большой поясничной мышцей) обеспечивает удобный доступ к забрюшинному пространству слева (рис. 7 A-В). После входа в забрюшинное пространство выделение мочеточника и маточных сосудов требует рассечения широкой связки (рис. 8 A-Г).
Каждый акушер-гинеколог должен знать ход мочеточника от места его вступления в таз до места впадения в мочевой пузырь. Большинство интраоперационных ранений мочеточника происходят на участке между пересечением его с маточными сосудами и мочевым пузырем. Маточная артерия по косой линии пересекает нижнюю треть тазового отдела мочеточника латеральнее матки. Нижняя пузырная артерия также может пересекать мочеточник в месте его впадения в мочевой пузырь. Влагалищная артерия находится позади мочеточника. Дистальный отдел мочеточника находится в непосредственной близости от переднебокового свода влагалища (рис. 9 A-И).
Рисунок 6. А. Сигмовидная кишка оттянута рукой хирурга, а в брюшине, лежащей на большой поясничной мышце, сделан небольшой надрез. Б. Брюшину, удерживающую сигмовидную кишку, рассекают для доступа в забрюшинное пространство
Рисунок 7. А. Сигмовидная кишка оттянута в медиальном направлении, а ее брыжейка отсечена, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство. Это самый безопасный доступ, так как рядом нет крупных кровеносных сосудов. Далее разрез брюшины можно продолжить в краниальном направлении вдоль бороздки, отграничивающей нисходящую кишку. Б. Отверстие в брюшине расширено; открыта подлежащая большая поясничная мышца и сухожилие малой поясничной мышцы. Хирург должен обнаружить половой бедренный нерв, чтобы избежать его повреждения
Рисунок 7. В. В результате рассечения брыжейки сигмовидной кишки обнажены большая поясничная мышца, сухожилие малой поясничной мышцы и половой бедренный нерв
Рисунок 8. А. Матка подтянута и взята на зажим, наложенный на ее дно. В результате открывается широкая связка матки, которую теперь можно рассечь. Б. После вскрытия левой широкой связки обнажен левый мочеточник. Мочеточник пересекает общую подвздошную артерию и спускается в глубину таза в медиальном направлении к левым внутренним подвздошным сосудам
Рисунок 8. В. На этой фотографии показана выделенная общая подвздошная артерия и наружная подвздошная артерия, а также мочеточник. Обратите внимание, что яичниковые сосуды отделены от мочеточника и теперь располагаются медиальнее его. Г. Увеличенное изображение предыдущей фотографии
Рисунок 9. А. Рассечен передний листок широкой связки матки. Б. Отверстие в широкой связке матки позволяет хирургу видеть место пересечения мочеточника с маточными сосудами и место входа мочеточника в кардинальную связку
Рисунок 9. В. Ножницы подведены под маточные сосуды в том месте, где под ними проходит мочеточник. Г. Матка смещена вправо, а маточные сосуды перекрещиваются с мочеточником. Обратите внимание, что мочеточник приподнят подведенными под него ножницами
Рисунок 9. Д. Ножницами мочеточник отсепарован от подлежащих тканей до входа в мочевой пузырь. Е. Увеличенное изображение фотографии Д. Обратите внимание, что кончик ножниц находится над мочевым пузырем
Рисунок 9. Ж. Маточные сосуды пересечены. Дистальные части маточных сосудов взяты на зажимы. Мочеточник входит в кардинальную связку. З. Под введенным над мочеточником зажимом видно, что мочеточник погружается вглубь тканей и направляется к основанию мочевого пузыря
Рисунок 9. И. Кардинальная связка вскрыта. Виден ход мочеточника до его входа в мочевой пузырь. Эти последние 2 см между пересечением с маточными сосудами и входом в мочевой пузырь являются самым трудным участком для рассечения из-за богатой васкуляризации. Остановка кровотечения затрудняется близостью мочеточника и основания мочевого пузыря
Рисунок 10. Ножницы отделяют правый мочеточник от яичниковых сосудов (взяты на зажим). Обе структуры перед вступлением в таз пересекают общие подвздошные сосуды. Обратите внимание, что кончик ножниц указывает на левую общую подвздошную вену в том месте, где она пересекает крестец. Выше левая общая подвздошная вена сливается с правой общей подвздошной веной, образуя нижнюю полую вену, которая видна справа от бифуркации аорты
Рисунок 11. Прямоугольный зажим отводит мочеточник, обнажая бифуркацию правой общей подвздошной артерии на наружную (вверху) и внутреннюю (внизу) подвздошные артерии. Обратите внимание на синюю нижнюю полую вену, расположенную справа от общей подвздошной артерии (в правом верхнем углу фотографии)
Рисунок 12. Ход правого мочеточника от места, где он пересекает общую подвздошную артерию до входа в мочевой пузырь. Латеральный зажим своим концом указывает на влагалищную артерию. Средний зажим находится непосредственно кпереди от маточной артерии, где она пересекается с мочеточником. Матка прикрыта сигмовидной кишкой
Рисунок 13. А. На фотографии в деталях видны правые отделы таза и живота. Обратите внимание на слепую и восходящую ободочную кишку. Тощая и подвздошная кишки, занимающие большую часть брюшной полости, отодвинуты в сторону, чтобы открыть матку, придатки и воронкотазовую связку. Б. Яичниковые сосуды взяты на зажим, но мочеточник, проходящий в той же складке брюшины, остается невидимым
Рисунок 13. В. Брюшина, прилегающая к слепой кишке сбоку и снизу, приподнята и вскрыта в краниальном направлении. Г. Правое забрюшинное пространство вскрыто и расширено
Рисунок 14. А. Правый мочеточник выделен. Видно место его пересечения с общей подвздошной артерией. Обратите внимание на взаиморасположение мочеточника и правой подчревной артерии. Б. Пересечены и лигированы наружная подвздошная и внутренняя подвздошная вены. Обратите внимание, что мочеточник во избежание повреждения отведен в сторону. Этот прием особенно полезен в случаях применения термокоагуляции при пересечении вен
Рисунок 15. Зажим лежит на аорте в месте бифуркации. Над сосудами расположены подчревные нервы
Рисунок 16. Ножницы лежат на нижней полой вене. Крупная левая общая подвздошная вена пересекает крестец и сливается с правой общей подвздошной веной (едва видна латерально от артерии), образуя нижнюю полую вену
Рисунок 17. Вид со стороны ножного конца стола. Зажим подведен под общую подвздошную вену. Обратите внимание, что срединные крестцовые сосуды частично прикрыты подчревным сплетением. Справа от аорты и правой общей подвздошной артерией видна нижняя полая вена. Крестец расположен непосредственно под зажимом
Рисунок 18. А. Вскрыто пресакральное пространство и обнажена бифуркация аорты и левая общая подвздошная вена. Б. Пересечены правая и левая общие подвздошные вены. Видна также правая общая подвздошная артерия
Рисунок 18. В. На иллюстрации показаны подвздошные вены и нижняя полая вена. Левая общая подвздошная вена слева направо пересекает тело пятого поясничного позвонка приблизительно в 2-2,5 см каудальнее бифуркации аорты. Г. На фотографии показано взаимное расположение нижней полой вены и аорты
Мочеточники вступают в таз, пересекая поясничную мышцу; они перекрещивают общие подвздошные сосуды в точке бифуркации на наружную и внутреннюю подвздошную артерии (рис. 10). Мочеточник спускается в таз медиальнее внутренней подвздошной артерии (подчревной артерии) и запирательной ямки (рис. 11). Его ход характеризуется крутым спуском вглубь и медиальным поворотом после пересечения его маточной артерией сверху и спереди. Весь ход правого мочеточника представлен на рис. 12.
Прослеживание хода левого мочеточника осложнено расположением над ним сигмовидной кишки и присутствием нижних брыжеечных сосудов, кровоснабжающих левые отделы толстой кишки. Левый мочеточник перекрещивает общую подвздошную артерию вместе с яичниковыми артериями и спускается в таз симметрично правому мочеточнику. Яичниковые сосуды пересекают общие подвздошные сосуды вместе с мочеточником. Мочеточник расположен позади и несколько медиальнее сосудистой ножки яичника (рис. 13 A-Г, 14 A).
Кровоснабжение тазовых структур обеспечивается брюшным отделом аорты, которая делится на уровне отдела позвоночника L4-L5 на правые и левые общие подвздошные сосуды (рис. 14 Б, 18 A). Справа от бифуркации аорты находится начало нижней полой вены, образуемой слиянием левой и правой общих подвздошных сосудов (рис. 18 Б). Левая общая подвздошная вена пересекает крестец спереди, в зоне бифуркации аорты и под правой общей подвздошной артерией, а затем соединяется с правой общей подвздошной веной, которая лежит кзади от правой общей подвздошной артерии (рис. 18 В, Г). Нижняя брыжеечная артерия берет начало от нижнего отдела брюшной аорты слева и отдает многочисленные ветви левым отделам толстой кишки и сигмовидной кишке.
После бифуркации наружная подвздошная артерия занимает относительно поверхностное положение медиальнее большой поясничной мышцы (рис. 19). Наружная подвздошная вена значительно больше артерии и лежит кзади от нее. Вена закрывает вход в запирательную ямку, которая может быть обнажена путем осторожного отведения вены кверху (рис. 20). Ямка ограничена запирательным нервом и артерией, которые проходят сквозь это заполненное жировой тканью пространство, чьей латеральной границей является внутренняя запирательная мышца (см. рис. 20 A-В, 21). Запирательный сосудисто-нервный пучок покидает таз и вступает в бедро через запирательное отверстие (рис. 22 А, Б).
Рисунок 19. Зажимом выделена правая наружная подвздошная артерия; зажим лежит между артерией и правой наружной подвздошной веной (синего цвета). Концы ножниц находятся под правой общей подчревной артерией. Мочеточник вместе с воронкотазовой связкой перекрещивает сосуды
Рисунок 20. А. Запирательный нерв пересекает ямку. Внутри жировой подушки над нервом и кзади от наружной подвздошной вены можно выделить лимфатические узлы. Б. Наружная подвздошная вена оттянута ретрактором кверху; кончик ножниц указывает на пронизанный лимфатическими сосудами жир, заполняющий запирательную ямку
Рисунок 20. В. После отведения в сторону наружной подвздошной вены становится видна запирательная ямка. Кончик ножниц подведен по запирательный нерв, пересекающий ямку
Рисунок 21. Запирательная ямка обнажена. При операциях, как правило, необходимо отвести вену вверх с помощью венного ретрактора. Зажим лежит под запирательной артерией, которая является ответвлением передней ветви подчревной артерии
Рисунок 22. А. Ход запирательного нерва прослеживается до места его выхода из таза через запирательное отверстие. Б. Увеличенное изображение разреза в боковой стенке таза. Обратите внимание на иглу, введенную в лонную кость
Рисунок 23. Ножницы указывают на внутреннюю запирательную мышцу, являющуюся латеральной границей запирательной ямки и боковой стенки таза. Подчревная артерия (передняя ветвь) отведена крючком медиально
Рисунок 24. Отчетливо видна задняя ветвь подчревной артерии. Внутренняя подвздошная вена находится ниже и латеральнее одноименной артерии
Рисунок 25. Все крупные сосуды обнажены в ходе радикальной гистерэктомии. Матка отведена кпереди, чтобы облегчить отделение влагалища от прямой кишки и окончательное удаление матки
Рисунок 26. Венный ретрактор отводит наружную подвздошную вену, обнажая запирательную ямку. Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, удалена. Выделен запирательный нерв. Стрелка указывает на подчревную артерию. Мочеточник находится медиальнее подчревной артерии (на лигатуре)
Рисунок 27. Правые подчревные артерии. Видны две основные ветви (передняя и задняя) и их веточки. П — передняя ветвь, З — задняя ветвь
Кровоснабжение тазовых органов в основном обеспечивается подчревными сосудами (внутренними подвздошными артерией и веной), которые делятся в запирательной ямке (рис. 23). Основная опасность диссекции запирательной ямки связана с многочисленными и имеющими аномальный ход венами, которые занимают латеральную область ямки (рис. 24). Подчревная артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь идет по направлению к седалищной ости в глубокие отделы («карманы») таза, делясь на большую поверхностную ягодичную артерию и меньшую боковую крестцовую артерию (рис. 25). Эти сосуды служат важным источником коллатерального тазового кровообращения. Передняя ветвь отдает веточки пузырю, матке, влагалищу, внутренней запирательной и гребенчатой мышцам и заканчивается нижней ягодичной и внутренней срамной артериями.
Представление о взаимоотношениях структур, о которых шла речь ранее, имеет ключевое значение для предотвращения неоправданной кровопотери и осложнений во время простой и радикальной гистерэктомии (рис. 26, 27).
Видео анатомия и топография матки, придатков, влагалища
- Читать далее "Кюретаж матки: техника, инструменты"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.10.2022
