Тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией: техника, инструменты
Абдоминальная гистерэктомия — одна из наиболее частых хирургических операций, проводимых в США. Основой этого вмешательства является лапаротомия, обеспечивающая адекватный доступ к матке и придаткам и их изоляцию от соседних структур, необходимую для безопасного пересечения поддерживающих структур, фиксирующих матку к тазовому дну и боковым стенкам таза.
Поддерживающие структуры включают: (1) сосудистые ножки вместе с окружающими их соединительной тканью и брюшиной (воронкотазовая связка и маточные сосуды); (2) мышечные структуры (круглые связки); (3) соединительнотканно-нервно-сосудистые образования (кардинальные, крестцово-маточные связки); (4) жировую ткань и брюшину (широкие связки, пузырно-маточная и маточно-прямокишечная складки). Стратегически важные окружающие структуры: спереди — мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, латерально — мочеточники и крупные сосуды.
Кровоснабжение матки осуществляется из бассейна подчревной артерии и аорты (через яичниковые сосуды). Отток венозной крови происходит в подчревные вены, полую вену (через правую яичниковую) и левую почечную вену (через левую яичниковую вену). Маточная артерия, отходя от передней ветви подчревной артерии, по косой линии и сверху перекрещивает мочеточник и входит в матку на уровне соединения матки и шейки. Артерия делится на большую (восходящую) и меньшую (нисходящую) ветвь, которая кровоснабжает шейку матки и анастомозирует с влагалищной артерией. Последняя также берет начало от передней ветви подчревной артерии.
После вскрытия брюшной полости и отведения тонкого кишечника в рану устанавливают расширитель (рис. 1 А, Б). Предварительно производят ревизию брюшной полости. Идентифицируют тазовые органы, оценивают нарушения тазовой анатомии (рис. 2).
Рисунок 1. А. Миома матки. В ране установлен расширитель Бальфура. Расширитель Ричардсона введен между мочевым пузырем и маткой. Б. Викриловый шов (размер 0) наложен на дно матки, что позволяет оттянуть ее кзади, обнажив пузырно-маточное углубление. Пластичный расширитель введен между маткой и сигмовидной кишкой
Рисунок 2. Схема топографической анатомии таза во время гистерэктомии
Рисунок 3. А. На круглую связку наложен зажим Цеппелина. Б. Второй зажим накладывают на круглую связку в том месте, где она прикрепляется к матке, после чего связку рассекают. В. Разрез продолжают до верхней части переднего листка широкой связки
Рисунок 4. Круглая связка пересечена, проводят диссекцию пузырно-маточного пространства путем введения ножниц под брюшину и последовательного их раскрытия по мере продвижения под складкой. Отсепарированную складку брюшины рассекают
Рисунок 5. А. Ножницы подведены под пузырно-маточную брюшину в бессосудистом участке для подготовки разреза брюшины. Б. Рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, устраняя связь между мочевым пузырем и маткой. В. Рассекают рыхлую соединительную ткань переднего листка широкой связки. Г. Тазовый отдел мочеточника лежит на рассеченной широкой связке
Рисунок 6. Левую круглую связку отсекают так же, как и правую
Рисунок 7. А. Левая круглая связка пересечена. Левая сторона пузырноматочной брюшины рассечена ножницами, а дальше разрез продолжен до соединения с аналогичным разрезом противоположной стороны. Б. Мочевой пузырь отведен книзу тупфером, приложенным к шейке матки и пузырю. Сила давления должна быть приложена, главным образом, к шейке матки
Рисунок 8. При отсепарировании мочевого пузыря с помощью тупфера следует придерживаться средней линии (отклонение влево или вправо может привести к ранению пузырных и маточных сосудов)
Рисунок 9. А. Задний листок широкой связки выделен и вскрыт. Б. Яичниковые сосуды (в составе воронкотазовой связки) пережаты зажимами Цеппелина с одинаково изогнутыми браншами. В. Воронкотазовая связка пережата тремя зажимами Цеппелина. Затем ее пересекают в месте между зажимом, ближайшим к яичнику и средним зажимом, и между самым дальним от яичника и средним зажимом
Рисунок 9. Г. Яичниковые сосуды отсечены от придатков; культя прошита лигатурой и перевязана. Д. Показаны обе части пересеченной воронкотазовой связки. Связка будет прошита лигатурой и перевязана ниже зажима, на который указывает стрелка. Лигатура будет затянута двумя узлами — «передним и задним»
Рисунок 10. Воронкотазовая связка под нижним зажимом перевязана викрилом 0. Оставшийся зажим снимают после проведения под ним лигатуры и завязывания ее спереди и сзади (вокруг конца и рабочей части зажима). Надежно перевязанную связку теперь можно пересечь. Эту манипуляцию выполняют с обеих сторон. Мочеточник идентифицируют в месте его перекреста с маточными сосудами
Затем выполняют гистерэктомию в соответствии со следующими логически связанными этапами.
1. Круглые связки берут на зажимы, пересекают и перевязывают викрилом 0 (рис. 3 А-В).
2. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины чуть ниже уровня ее перехода на матку (рис. 4, 5 А-Г). Этапы 1 и 2 выполняют по очереди с обеих сторон (рис. 6).
3. С помощью тупфера пузырь осторожно сдвигают книзу от шейки матки, стараясь придерживаться средней линии и направляя давление в сторону шейки (рис. 7 А, Б, 8). Если больная ранее была оперирована (например, перенесла кесарево сечение), мочевой пузырь следует отделять от матки острым путем.
4. Воронкотазовые связки (яичниковые артерии и вены) отделяют от мочеточника и берут на три зажима (рис. 9 А-Д). Связки пересекают между первым и вторым зажимами. Сосуды лигируют дважды: простой лигатурой — под нижним зажимом, прошивающей лигатурой викрилом 0 — под вторым (средним) зажимом (рис. 10).
5. Маточные сосуды обнажают, удаляя с них избыточную соединительную ткань (рис. 11 A, Б). Сосуды берут на зажимы, накладывая первый зажим вплотную к матке (рис. 11 В, Г). Второй зажим накладывают выше (никогда не ниже!) первого (рис. 12). Наконец, третий зажим накладывают выше второго, чтобы предотвратить обратный ток крови (рис. 13 А, Б). Маточные сосуды пересекают ножницами или скальпелем (рис. 14 А, Б). Затем сосуды дважды прошивают и лигируют викрилом 0, стараясь провести иглу непосредственно под кончиком зажима (рис. 15 А, Б). Зажимы (за исключением верхнего) снимают после наложения лигатур (см. рис. 14 Б). Манипуляцию выполняют с обеих сторон.
Рисунок 11. А. Матка приподнята кверху, а маточные сосуды подготовлены к наложению зажимов. Обратите внимание, что мочевой пузырь оттянут книзу от шейки матки (см. рис. 7 Б и 8 А). Б. Маточные сосуды обнажены и очищены от окружающей соединительной ткани, что позволяет отвести в стороны мочеточники. Теперь возможно идентифицировать маточные сосуды, которые восходят вверх по ребрам матки, где вверху образуют анастомозы с яичниковыми сосудами на уровне маточно-трубного соединения. В. Первый зажим на маточные сосуды накладывают выше пузырной складки, как можно ближе к матке. Г. Зажим необходимо накладывать вблизи истмического отдела, повернув его так, чтобы захватить только сосуды и окружающую их соединительную ткань, не затронув плотную ткань матки. Другие два зажима накладывают выше первого, страховочного, зажима
Рисунок 12. Второй зажим был наложен непосредственно выше первого. Кривизна браншей второго зажима должна быть такой же, как у первого
Рисунок 13. А. Третий зажим накладывают для предупреждения обратного тока крови. Б. Два изогнутых зажима Цеппелина накладывают на маточные сосуды. Прямой зажим накладывают ближе всего к телу матки для предупреждения обратного тока крови. Разрез делают между вторым изогнутым и прямым зажимами
Рисунок 14. А. Маточные сосуды пересекают скальпелем или ножницами между вторым и третьим зажимами. Разрез не должен заходить под конец зажима. Б. Прошивающие лигатуры викрилом 0 проводят непосредственно под концом каждого зажима и завязывают; таким образом, сосуды оказываются перевязанными дважды. Снова проверяют локализацию мочеточника, который пересекает основание кардинальной связки перед впадением в мочевой пузырь. Пунктирной линией показано, где будет взята на зажим и пересечена кардинальная связка
Рисунок 15. А. Техника перевязки маточных сосудов. Иглу проводят строго под концом зажима, лежащего на сосудах. Зажимы, препятствующие обратному току крови, можно снять после пересечения и перевязки маточных артерий с обеих сторон, так как к этому моменту и яичниковые, и маточные сосуды уже лигированы. Б. Маточные сосуды пересечены. Лигатурный шов наложен, затянут и завязан. Под оставшимся зажимом будет наложен еще один лигатурный шов
Рисунок 16. А. Кардинальная связка взята на зажим. Б. Верхнюю часть кардинальной связки теперь можно взять на зажим вблизи верхнего отдела шейки матки. В. Культя пересеченной кардинальной связки взята на зажим. Видна обозначенная буквой С шейка, расположенная непосредственно над маткой, обозначенной буквой U
Рисунок 16. Г. Рассечение взятой на зажимы верхней кардинальной связки. Д. Кардинальная связка отсечена от истмического отдела матки
Рисунок 17. А. Крестцово-маточные связки взяты на зажим вблизи матки и рассечены. Взятая на зажим крестцово-маточная связка прошита и лигирована фиксирующим швом. Верхняя кардинальная связка также перевязана
Рисунок 17. Б. Крестцово-маточные связки пересечены с обеих сторон, прошиты и перевязаны (как показано на рис. 12-17 А). Пинцетом захвачена пересеченная крестцово-маточная связка. В. Лобково-шеечная фасция, покрывающая шейку матки (С), пересечена скальпелем в поперечном направлении. Рукояткой скальпеля фасция оттянута книзу. Г. Край влагалища под шейкой матки (С) отсепарован от мочевого пузыря, и на влагалище наложен зажим. Д. Бранши зажима сомкнуты
Рисунок 17. Е. Влагалище пересечено в верхнем отделе выше наложенного зажима. Таким образом, матка (вверху) отделена от влагалища (внизу). Ж. Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия завершена. З. Обнажена культя влагалища, куда введен отсос. И. Исследование передней и задней стенок влагалища. К. Влагалище ушивают прерывистым швом викрилом 0. Обратите внимание, что сигмовидная кишка прикрыта гибким ретрактором
6. Кардинальные связки берут на зажимы как можно ближе к матке, стараясь не захватить мочеточник, который располагается очень близко к истмическому отделу матки; затем верхнюю часть связки пересекают (рис. 16 A-Д). На культи связок накладывают фиксирующие швы викрилом 0.
7. Крестцово-маточные связки с обеих сторон берут на зажимы, пересекают, прошивают и лигируют. Эту манипуляцию также выполняют близко к матке, поскольку дальше кзади от матки эти связки тесно соседствуют с мочеточниками. На этом этапе операции желательно снова идентифицировать мочеточники. Далее пальпируют шейку матки и отделяют ее от влагалища. Убедившись в отведении края мочевого пузыря, накладывают зажим на влагалище. Ткань удаляют, а влагалище ушивают (рис. 17 А-К).
8. Альтернативный вариант (в случае чрезвычайно массивного тела матки) предусматривает «субтотальное» удаление матки (то есть ее тело отсекают от шейки). Матку поднимают (оставшиеся зажимы предупреждают кровотечение из-за обратного тока крови при проведении 5 этапа операции) (рис. 18). Шейку отсекают от тела матки скальпелем (рис. 19).
9. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов, а на поверхностные отделы нижних частей кардинальных связок накладывают зажимы. Обратите внимание, что зажимы располагаются вблизи от шейки и на расстоянии от мочеточников (рис. 20 А, Б). Лонно-пузырно-шеечную фасцию рассекают и отводят книзу, создавая пространство между основанием мочевого пузыря и шейкой матки (рис. 21). Наконец, на нижние части кардинальных связок накладывают прямые зажимы с захватом обнаженной лонно-пузырно-шеечной фасции (рис. 22). Связки пересекают острым скальпелем и прошивают викрилом 0, накладывая фиксирующий шов (рис. 23).
Рисунок 18. В случаях чрезмерного увеличения тела матки его можно отделить от шейки, чтобы лучше осмотреть полость таза. Разрез производят скальпелем между телом матки и шейкой
Рисунок 19. Пунктиром обозначено место разреза скальпелем при отсечении тела матки в ходе предварительной субтотальной ампутации (см. рис. 18). При проведении манипуляции не должно быть кровотечения
Рисунок 20. А. Тело матки отсечено и удалено из операционной раны. Две пары пулевых щипцов наложены на шейку. Правая кардинальная связка рассечена и прошита. На левую кардинальную связку наложен зажим Цеппелина вблизи шейки. Б. Тело матки рассечено, чтобы показать подслизистую миому больших размеров
Рисунок 21. Лонно-пузырно-шеечная фасция рассечена скальпелем в поперечном направлении; проводят ее диссекцию книзу
Рисунок 22. Прямой зажим Цеппелина наложен на нижнюю часть кардинальной связки; его конец располагают в пределах фасции, чтобы исключить травму мочеточника и мочевого пузыря
Рисунок 23. Нижняя часть кардинальной связки рассечена
Рисунок 24. Зажимы Цеппелина накладывают на влагалищные своды во время отсечения шейки матки от сводов
Рисунок 25. Отсеченная шейка матки с влагалищной манжеткой. Ниже видны зажимы Цеппелина, лежащие на стенках влагалища
Рисунок 26. Влагалище можно зашить отдельными восьмиобразными швами викрилом 0 или оставить открытым, обшив верхний край культи непрерывным «замковым» швом
Рисунок 27. А. Вид спереди. Матка удалена. Верхняя часть влагалища отделена от мочевого пузыря и наглухо ушита. Б. Матка удалена. Края влагалища взяты на зажимы Эллиса. Верхний край влагалища ушивается непрерывным «замковым» швом. После ушивания влагалище подвешивают (см. рис. 28)
Рисунок 28. Заключительные этапы гистерэктомии: подвешивание сводов влагалища подшиванием кардинальной и крестцово-маточных связок к сводам влагалища. На рисунке показано подвешивание сводов влагалища слева. Правая сторона ушита, но еще не фиксирована. Перитонизацию выполняют викриловыми швами (3-0)
10. Мочевой пузырь сдвигают дальше книзу, используя для этого образованное интрафасциальное пространство в пределах лонно-пузырно-шеечной фасции для отхода от влагалищных углов (рис. 24). Шейку отсекают от влагалищных стенок с захватом небольшого количества тканей влагалища (рис. 25). Влагалище ушивают отдельными восьмиобразными швами викрилом 0 (рис. 26, 27 А) или оставляют открытым, обшивая края непрерывным швом викрилом 0 (рис. 27 Б). Рану периодически орошают для выявления кровоточащих участков.
11. Влагалище подвешивают, подшивая культи кардинальных и крестцово-маточных связок к своду культи влагалища (рис. 28).
12. Наконец, производят перитонизацию. Необходимо тщательно идентифицировать мочеточник во избежание его попадания в лигатуры или швы при выполнении перитонизации.
- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.10.2022
