Кюретаж матки: техника, инструменты

Выскабливание эндометрия и эндоцервикса — одна из наиболее часто выполняемых операций. Она более информативна, если сочетается с диагностической гистероскопией. Нет данных, что гистероскопия способствует распространению раковых клеток эндометрия в большей степени, чем другие диагностические процедуры (например, выскабливание, биопсия). Более того, нет никаких данных, что процедура способствует метастазированию злокачественных новообразований.

Стандартный набор инструментов для выскабливания в настоящее время включает и гистероскопическое оборудование (рис. 1 A-В).

Рисунок 1. А. Инструменты, необходимые для расширения цервикального канала и выскабливания. На заднем плане видно гистероскопическое оборудование, включающее ручную помпу Баггиша и Хискона (в корзине) (Cook OB/GYN). Б. Существуют разнообразные острые кюретки, однако зубчатая кюретка, представленная в центре, является наиболее эффективным инструментом. Слева от нее — кюретка для цервикального канала (Кеворкяна), слева от последней — гнущийся маточный зонд. В. Расширители Хэнка или Пратта градуированы; они наименее травматичны при расширении цервикального канала

Рисунок 2. Зеркало Симса введено во влагалище по заднему своду. Шейка захвачена пулевыми щипцами

Рисунок 3. Цервикальный канал расширяют постепенно

Перед началом процедуры в условиях анестезии проводят влагалищное исследование в целях определения положения и размеров матки, а также выявления образований придатков. После обработки вульвы и влагалища вводят зеркало Симса или зеркало Ауварда. Переднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами (рис. 2). Полость матки аккуратно зондируют. Продвижение зонда прекращают при появлении ощущения препятствия, что чаще всего связано с достижением дна матки.

После этого цервикальный канал постепенно расширяют, используя градуированные расширители (Пратта или Хэнка) (рис. 3). Канал должен быть расширен до такой степени, чтобы он мог легко пропустить наиболее широкую часть кюретки (рис. 4). Кюретаж проводят путем выскабливания эндометрия от дна к шейке, начиная от точки 12 часов на передней стенке матки, через точку 3 часов к точке 6 часов на задней стенке матки, затем через точку 9 часов обратно к точке 12 часов (рис. 5 A-В). В задний свод влагалища помещают салфетку для сбора продуктов выскабливания (рис. 6). Процедура завершается, когда по мнению хирурга вся полость матки была пройдена. При подозрении на злокачественный процесс эндометрия или эндоцервикса выполняют раздельное выскабливание.

Рисунок 4. Расширение необходимо продолжить до тех пор, пока канал не будет свободно пропускать кюретку

Рисунок 5. А. Салфетка помещена в задний свод влагалища, кюретка вводится в полость матки. Б. Кюретка аккуратно введена в полость матки на достаточную глубину (до дна матки). Кюреткой проводят вдоль передней стенки матки и продолжают движения по часовой стрелке до тех пор, пока не будет «охвачена» вся полость матки. В. Внизу: острый край кюретки погружен в эндометрий. Вверху: по мере движения обратно к внутреннему зеву кюретка срезает полоску эндометрия, которая будет подвергнута гистологическому исследованию. Продвигать кюретку вперед и ротировать ее следует очень осторожно, так как именно эти движения несут риск перфорации. Процедуру следует немедленно прекратить, если заподозрено данное осложнение

Рисунок 6. Периодически следует извлекать кюретку из полости матки. Удаленные ткани собирают на салфетку

Рисунок 7. А. При наличии показаний к раздельному выскабливанию (например, подозрение на карциному эндометрия) следует сначала выполнить выскабливание эндоцервикса и собрать материал для гистологического исследования, который помещают в отдельный контейнер. Б. Выскабливание эндоцервикса выполняют кюреткой Кеворкяна. Контрнатяжение обеспечивают пулевыми щипцами. Выскабливание начинают на уровне внутреннего зева, каждое выскабливающее движение кюреткой направлено сверху вниз, заканчиваясь у наружного зева. Продукты выскабливания собирают на салфетку, иногда с помощью зажима Келли, введенного в наружное отверстие цервикального канала

Сначала следует провести выскабливание цервикального канала, а затем — полости матки (рис. 7 А, Б). Продукты выскабливания помещают в отдельные маркированные контейнеры.

В конце процедуры следует прозондировать полость матки или осмотреть ее с помощью гистероскопа на предмет перфорации.

- Читать далее "Аспирационный (вакуумный) кюретаж: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.10.2022

Оглавление темы "Оперативные доступы в гинекологии.":