Техника завязывания узлов в гинекологической хирургии
Каждый хирург должен уметь завязывать надежные узлы. Молодые начинающие хирурги обычно испытывают трудности при завязывании квадратных узлов или вяжут двойные женские узлы с такой силой, что обескровливают сшиваемые ткани. Для начала надо скрестить нити, чтобы завязать первую петлю. Можно использовать технику завязывания узла одной рукой (рис. 21 А-И) или технику завязывания узлов двумя руками (рис. 22 А-И).
Независимо от техники завязывания хорошим узлом считается плоский квадратный узел, который завязывается при сохранении нормального натяжения нити (шов не скользит, а плотно охватывает сшиваемые ткани).
Рисунок 21. А. Показано наложение шва одной рукой. Первый этап — это укладывание сегмента нити а на ладонную поверхность пальцев доминирующей руки (в данном случае правой). Его конец фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. Сегмент б натягивают левой рукой. Б. На этом рисунке детально показано положение пальцев рук и нити в начале завязывания узла. Обратите внимание, что сегмент а находится на ладонной поверхности мизинца, безымянного пальца и среднего пальца и прижат большим пальцем к указательному. Сегмент б пересекает сегмент а сверху, позади указательного и перед средним пальцем. Эти сегменты формируют петлю. В. Роль сегмента б на этом этапе совершенно пассивна. Средний и безымянный пальцы сгибают к ладони и этими двумя пальцами захватывают сегмент а. Г. В то время как сегмент а крепко зажат между средним и безымянным пальцами, петлю формируют, разгибая пальцы, удерживающие сегмент а; при этом петля соскальзывает со среднего и безымянного пальцев
Рисунок 21. Д. Два конца тянут в противоположные стороны, затягивая первую петлю. Е. Вторую петлю начинают формировать большим пальцем правой руки и средним пальцем, которые фиксируют сегмент а; при этом нить пересекает указательный палец, находясь в складке его сустава между концевой и средней фалангами. Сегмент б пассивно удерживают левой рукой. Ж. Дорсальной поверхностью правого указательного пальца натягивают сегмент а; вторую петлю формируют, сдвигая сегмент а так, чтобы он пересек сегмент б под углом 90°, для чего указательный палец продвигают в приемную петлю (направление указано стрелками). З. Указательный палец (у) сгибают так, словно нажимают на спусковой крючок пистолета. Указательный палец пересекает сегмент б, удерживая сегмент а между точкой, где сегмент а удерживается большим пальцем (бп) и средним пальцем (с), и точкой, где а и б пересекаются друг с другом (стрелка). Затем указательный палец выпрямляют, удерживая им сегмент а, чем завершают формирование второй петли узла. И. Сегменты а и б тянут в противоположные стороны, завершая завязывание одноручного узла по Коннеллу
Рисунок 22. А. Двуручное завязывание начинают с захвата сегмента а средним, безымянным пальцами и мизинцем, освобождая от манипуляции указательный и большой пальцы доминирующей руки. Сегмент а располагают на дорсальной поверхности концевой фаланги большого пальца в диагональном направлении (стрелка). Б. Сегмент б накладывают на дорсальную поверхность большого пальца поверх сегмента а, формируя таким образом петлю. В. Указательный палец просовывают в петлю, прижимая его к большому пальцу, образуя одну сторону петли. При этом правый указательный палец удерживает сегмент б (между ним и средним пальцем). Указательный палец в петле направлен книзу (стрелка). Г. Большой палец высвобождают из петли, и указательный палец попадает в ее центр. Большим пальцем подтягивают вверх сегмент б к указательному пальцу, завершая формирование петли. Левой (недоминирующей) рукой тянут сегмент б, затягивая петлю. Д. Прямоугольную петлю образуют с помощью левого или правого указательного пальца. Е. Второй этап завязывания начинают, захватывая правой рукой сегмент а, освобождая от манипуляции большой и указательный пальцы. Сегмент б накладывают на ладонную поверхность правого большого пальца, большой палец сгибают, охватывая сегмент б, а правую руку, удерживая сегмент а, поворачивают в медиальном направлении. Этим движением сегмент а укладывают на большой палец поверх сегмента б, чем формируют петлю
Рисунок 22. Ж. Сегмент нити б, наложенный поверх сегмента а, протягивают вперед под ладонной поверхностью большого пальца. Сегмент б удерживают, как пинцетом, между большим и указательным пальцами. Правый указательный палец находится во вновь образованной петле. З. То же, что на рисунке 5-22 Ж, вид с тыльной стороны кисти. И. Сегменты а и б тянут в противоположные стороны, затягивая узел
Рисунок 23. Для предупреждения распускания узла можно сформировать тройную петлю. К такому узлу прибегают как к альтернативе стягивающего узла. Его называют хирургическим
а) Хирургический узел. Этот узел полезен для предупреждения соскальзывания (рис. 23). Эту технику часто используют начинающие хирурги. Во время первого завязывания шва делают две дополнительные петли; после их затягивания узел не ослабляется во время второго завязывания.
Рисунок 24. Инструментальный узел завязывают, обходя кончиком иглодержателя шовный материал, захватывая затем короткий конец шва. Эта техника особенно подходит для работы с тонким шовным материалом (5-0-6-0). Для формирования квадратного узла манипуляцию повторяют в противоположном направлении
б) Инструментальный узел. Это очень удобный метод завязывания тонкого шовного материала (например, калибра 5-0 и меньше) (рис. 24). Короткий конец захватывают длинным зажимом. Петлю шовного материала накидывают на носик зажима, а затем продевают в петлю короткий конец. Маневр повторяют в обратном направлении, в результате чего получается квадратный узел.
Рисунок 25. Непрерывный обвивной шов завершают, оставляя свободную последнюю петлю, с которой и связывают конец, соединенный с иглой
в) Завершение непрерывного шва. Завершая непрерывный шов, оставляют длинную петлю, а затем связывают ее с концом нити, проведенным через сшиваемые ткани (рис. 25). Конец связывают с петлей.
Видео №1: завязывание хирургического узла стандартным методом
Видео №2: техника завязывания хирургического узла одним пальцем руки
