Макс Брёдель — выдающийся американский иллюстратор медицинских книг конца XIX — начала XX века. Его мастерская находилась в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе (штат Мэриленд). Брёдель сделал иллюстрации для многих преподавателей этой клиники. В частности, он изготовил полный цикл иллюстраций для таких хирургов-гинекологов, как Говард Келли, Томас Каллен и Ричард Тилинде. Неизменное внимание к мелочам и аккуратность, а также непревзойденное художественное мастерство, отличавшие Макса Брёделя, вызвали желание у многих других талантливых художников поучиться под его руководством.

Так, благодаря известности и работам Макса Брёделя в Америке появилась новая специальность — искусство медицинской иллюстрации (медикал арт).

Нам с Джо Кованом удалось собрать несколько черно-белых рисунков, выполненных Максом Брёделем. Нам очень хотелось сохранить его работы для читателей XXI века, поэтому мы включили их в четвертое издание «Атласа анатомии таза и гинекологической хирургии». В то же время мы хотели, чтобы эти рисунки выглядели привычно для современного читателя, поэтому мы подвергли их некоторой доработке, включая изготовление цветных репродукций. Большинство рисунков этой главы были сделаны Брёделем в 1898 г.

Они отличаются не только превосходной прорисовкой анатомических деталей, но и необычной перспективой, выбранной художником, чтобы лучше передать анатомические взаимоотношения органов малого таза у женщин.

На рис. 1, 2 и 3 представлены изображения передней брюшной стенки. На рис. 1 показаны крупные мышцы передней брюшной стенки, а также паховая связка и паховый канал. Знание расположения органов относительно пупка необходимо хирур-гам-лапароскопистам. Игла или трокар, введенные ниже пупка под углом 90° к влагалищу прямой мышцы живота, прошли бы последовательно прямую мышцу, поперечную фасцию, жировую клетчатку, брюшину, тонкую кишку, париетальную брюшину, жировую клетчатку, бифуркацию аорты и поясничные позвонки.

На рис. 2 показана передняя брюшная стенка с сохранной прямой мышцей (слева) и после пересечения и отведения прямой мышцы (справа). Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота доходит только до дугообразной линии, ниже эта мышца не имеет сзади влагалища — только поперечную фасцию и брюшину. На рис. 3 показана проекция пупка на забрюшинное пространство и расположение отведенного кишечника относительно мыса крестца.

Рис. 4 представляет собой уникальное изображение костей и глубоких связок таза. Большая седалищная вырезка делится на большое и малое седалищные отверстия крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Седалищный нерв (не показан) и крупные ветви заднего ствола внутренних подвздошных (подчревных) артерии и вены выходят из малого таза через большое седалищное отверстие. Внутренние половые артерия и вена и половой нерв также выходят через большое седалищное отверстие, но возвращаются в малый таз через малое седалищное отверстие.

На рисунке показаны также запирательная мембрана и расположенное сбоку запирательное отверстие, через которое из малого таза выходят запирательный нерв и запирательные сосуды (не показаны). Расположение мембраны относительно отверстия имеет принципиальное значение для успешного выполнения уретропексии трансобтураторным доступом

На рис. 5, 6, 7, 8 и 9 показано строение и расположение кишечника в брюшной полости и в малом тазу. На рис. 5 изображена брыжейка тонкой кишки после удаления кишечных петель. Главными ориентирами для полного хирургического осмотра тонкой кишки служат связка Трейтца вверху и илеоцекальный угол внизу (см. рис. 6 и 7). При входе в брюшную полость взору хирурга предстает тонкая кишка длиной около 6,5 м, лежащая поверх толстой кишки (восходящей и нисходящей ободочной кишки, левого и правого изгибов ободочной кишки, поперечной ободочной кишки).

На рис. 7 показаны илеоцекальный угол и восходящая ободочная кишка после отведения влево тощей и подвздошной кишки. На рис. 8 изображено положение сигмовидной и прямой кишки по отношению к матке и ее придаткам после отведения петель тонкой кишки из малого таза. На рис. 9 матка смещена и отклонена кпереди, и это позволяет увидеть, что крестцово-маточные связки проходят по бокам от прямой кишки, но очень близко к ней.

Рис. 10 представляет собой уникальное изображение сагиттального среза малого таза. На рисунке показано множество анатомических структур и их топографические отношения, в том числе поперечный срез сигмовидной кишки и прямая кишка, расположенная непосредственно за маткой и влагалищем.

Кзади от толстой и прямой кишки лежат копчиковая мышца, нервы прямой кишки, крестцовые корешки, проходящие через большое седалищное отверстие, ветви внутренних подвздошных сосудов, а также сосуды, кровоснабжающие сигмовидную кишку и прямую кишку. Последние отходят от нижних брыжеечных сосудов. На рис. 11 показаны сигмовидная кишка, прямая кишка и кровоснабжающие их артерии и вены. Кроме того, на этом рисунке отражена топографическая близость левого мочеточника к толстой кишке.

На рис. 12 в сагиттальном разрезе показаны кровоснабжение малого таза, мышцы боковой стенки малого таза, тазовое дно и сосуды и нервы, выходящие из малого таза через запирательное и большое седалищное отверстия. Обратите внимание, что средняя прямокишечная и внутренняя половая артерии берут начало от внутренней подвздошной артерии, в то время как сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии отходят от нижней брыжеечной артерии.

Кровоснабжение матки и ее придатков, а также расположение мочеточников и мочевого пузыря относительно этих сосудов показано на рис. 13. На рис. 14 изображен ход круглой связки матки от места ее прикрепления к матке до внутреннего пахового кольца, через которое она покидает малый таз. На этом рисунке видно и внутреннее бедренное кольцо в том месте, где плотная лакунарная (жимбернатова) связка образует его медиальную границу. Рис. 15 представляет собой вид спереди мышц задней стенки малого таза и задней части тазового дна.

Расположение копчиковой мышцы, лежащей поверх крестцово-остистой связки, и грушевидной мышцы, лежащей поверх крестцовых корешков, — важные сведения для хирурга, выполняющего кольпопексию с фиксацией влагалища к крестцово-маточным связкам. На рис. 16 показаны органы правой части малого таза, расположенные ретроперитонеально: подвздошные артерии и вены, мочеточник, кардинальная связка и нижнее подчревное сплетение. На этом же рисунке изображен срез интраперитонеальных органов малого таза — матки, ее придатков и мочевого пузыря.

Устья мочеточников находятся в треугольнике мочевого пузыря и разделены межмочеточниковой складкой. Треугольник располагается в основании мочевого пузыря и прилежит к передней стенке влагалища, имеющей общую перегородку с мочевым пузырем (рис. 17 и 18). Перед впадением в мочевой пузырь мочеточник проходит, описывая дугу, сквозь кардинальную связку (рис. 19). На протяжении 1,5 см перед вступлением в кардинальную связку мочеточник идет в окружении маточных и влагалищных кровеносных сосудов.

Околопузырное пространство содержит богатую сеть венозных сосудов, что обусловливает кровотечение при хирургических манипуляциях в этой области (рис. 20 и 21). От фасции внутренней запирательной мышцы отходит сухожильная дуга, которая заканчивается у нижнего края лобкового симфиза лобково-предстательной (лобково-пузырной) связкой. От сухожильной дуги начинается мышца, поднимающая задний проход (рис. 22). На следующем рисунке органы и сосуды малого таза представлены в редком ракурсе — при взгляде сзади. Обратите внимание на топографические отношения крестцово-маточных связок и органов, в том числе мочеточников.

Хочется особо подчеркнуть близость этих связок к маточным сосудам (рис. 23). Тазовое дно образовано главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее дополняет мочеполовая диафрагма. Кровоснабжение этих мышц обеспечивают внутренние половые сосуды, а иннервацию — половой нерв (рис. 24 А, Б).

Мышца, поднимающая задний проход, имеет форму воронки, в которой есть три слабых места — это области прохождения сквозь нее мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки (рис. 24 В).

- Рекомендуем вам следующую статью "Инструменты используемые в гинекологической хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.10.2022