Инструменты используемые в гинекологической хирургии
Инструменты хирурга аналогичны инструментам плотника, механика, химика-исследователя или физика-атомщика. Для качественного выполнения операции необходимы инструменты высокого класса. Конечно, хирург-виртуоз может выполнить операцию качественно практически любыми инструментами, но совершенно очевидно, что использование неподходящих или неудобных инструментов создает серьезные трудности.
Хороший хирург и хорошие инструменты вместе обеспечивают наилучшие результаты. В этой книге мы ссылаемся на разные инструменты, применяемые при различных операциях. В данной статье рассмотрены основные инструменты, широко используемые в гинекологической хирургии.
Рисунок 1. Пять хирургических пинцетов. Сверху вниз: пинцеты Дебейки, Адсона-Брауна, окончатый типа «крысиный зуб», стандартный и средний пинцет для захвата тканей. Б. Крупным планом показаны атравматичные пинцеты Дебейки (вверху) и Адсона-Брауна (внизу). В. Крупным планом показан окончатый пинцет, идеальный для диссекции жировой ткани в запирательной ямке и между крупными сосудами. Внизу показана захватывающая часть пинцета типа «крысиный зуб». Г. Пинцеты Байонета (вверху и в центре) и Адсона (внизу) идеально подходят для удерживания тканей. Д. Пинцеты на рис. 1 Г
а) Пинцеты. В настоящее время хирургу доступен широкий выбор пинцетов. К атравматичным пинцетам относят инструменты Адсона и Дебейки. Для диссекции лимфатических узлов и жировой ткани, например в области запирательной ямки, вполне подходят окончатые пинцеты. Пинцеты типа «крысиный зуб» удобны для надежного захвата и смещения тканей, однако могут травмировать кожу и другие нежные ткани.
Пинцеты Адсона-Брауна — наилучшие инструменты для захвата краев кожного разреза в процессе зашивания (рис. 1 А-В). Для тонкой работы в глубине таза, например для диссекции вокруг мочеточника или подвздошных сосудов, автор предпочитает штыкообразные зубчатые пинцеты (рис. 1 Г, Д).
б) Зажимы. Зажимы можно разделить на захватывающие и тракционные. Захватывающие зажимы относительно атравматичны, тогда как тракционные больше подходят для захвата удаляемых тканей или органов. Зажим Эллиса часто используют во влагалищной и абдоминальной хирургии. Зажим Бабкока — атравматичный инструмент, оптимальный для захвата нежных тканей таких структур, как маточные трубы, собственные связки яичников и др. (рис. 2 А, Б).
Зажим Ошнера можно использовать для тракций за шейку матки при гистерэктомии или для захвата рубца, подлежащего иссечению (рис. 2 В, Г).
Рисунок 2. А. Зажим Бабкока длиной от 20 до 36 см — идеальный атравматичный захватывающий инструмент для трубчатых структур, не раздавливающий ткани. Б. Крупный план рабочей части пинцета Бабкока. В. Три зажима: изогнутый зажим Ошнера (вверху), зажим Эллиса (в центре), прямой зажим Ошнера (внизу). Г. Крупный план ножниц с рис. 2 В. Обратите внимание на зубцы захватывающей части зажима Ошнера (вверху), который фиксирует ткань надежно, но довольно грубо. Напротив, зажим Эллиса (в центре) захватывает ткань прочно, но менее «агрессивно», чем зажим Ошнера, не раздавливая ееА. Зажим Бабкока длиной от 20 до 36 см — идеальный атравматичный захватывающий инструмент для трубчатых структур, не раздавливающий ткани. Б. Крупный план рабочей части пинцета Бабкока. В. Три зажима: изогнутый зажим Ошнера (вверху), зажим Эллиса (в центре), прямой зажим Ошнера (внизу). Г. Крупный план ножниц с рис. 2 В. Обратите внимание на зубцы захватывающей части зажима Ошнера (вверху), который фиксирует ткань надежно, но довольно грубо. Напротив, зажим Эллиса (в центре) захватывает ткань прочно, но менее «агрессивно», чем зажим Ошнера, не раздавливая ее
Рисунок 3. А. Зажимы Бильрота, диссекционные и гемостатические зажимы (стандартной длины и длинные). Верхние два зажима изогнуты, нижние два — прямые. Б. Тонкие сужающиеся концы зажима Бильрота подходят как для диссекции, так и для остановки кровотечения из мелких сосудов в глубине таза. В. Прямоугольный зажим используют для выделения подчревной артерии и мочеточника, а также для захвата и подтягивания ленты или нити
Рисунок 4. А. Два верхних зажима — зажимы Халстеда типа «москит». Изогнутый зажим Келли представлен внизу. Б. Крупный план зажимов с рис. 4 A подчеркивает большую мощность зажима Келли (внизу) по сравнению с более тонким сужающимся зажимом Халстеда типа «москит»
Рисунок 5. А. Прямой зажим Цеппелина. Существуют различные варианты этого зажима с разными углами изгиба. Б. Два сверхдлинных зажима Цеппелина (36 см) для захвата влагалищных сводов глубоко в тазу. В. Прямоугольный зажим Цеппелина идеально подходит для захвата свода или культи влагалища. Г. Рабочая часть зажима Цеппелина для гистерэктомии. Обратите внимание на продольную борозду на одной бранше и гребень — на другой. Д. Прямоугольная рабочая часть с гребнем и смыкающиеся зубцы предотвращают соскальзывание зажима с тканей. Е. Четыре зажима Хейни, которые существуют как в прямом, так в изогнутых вариантах
Диссекционные, или гемостатические, зажимы представлены стандартными или длинными зажимами Бильрота (рис. 3 А, Б). Они идеально подходят для тонкой диссекции и наложения на кровоточащие сосуды в глубине таза, особенно в стратегически важных точках. Концы этих зажимов изогнуты под углом и сужаются. Один из вариантов изгиба концов зажима — прямой угол (рис. 3 В). Это инструмент выбора для клеммирования артерий отдельно от подлежащих вен, например в случае перевязки подчревной артерии.
Гемостатические зажимы могут быть прямыми или изогнутыми. Зажимы типа «москит» и более крупные (Келли) наиболее часто используют для остановки кровотечения из сосудов. Кроме того, тонкий зажим типа «москит» можно использовать и для диссекции (рис. 4 А, Б). Зажимы, применяемые для клемми-рования крупных сосудистых ножек при гистерэктомии, должны иметь мощные атравматичные бранши разнообразной кривизны и длины. Этим критериям отвечают зажимы Цеппелина (рис. 5 А-В).
Прямые и изогнутые зажимы Хейни являются самыми распространенными зажимами для влагалищной гистерэктомии (рис. 5 Г).
Рисунок 6. А. Два общепринятых вида ножниц для диссекции. Верхние — длинные и стандартные ножницы Метценбаума. Нижние — длинные и короткие ножницы Стивенса для тенотомии (пересечения сухожилий). Б. Отличия между ножницами Метценбаума и Стивенса очевидны: последние имеют тонкие заостренные бранши для точного рассечения
Рисунок 7. А. Для рассечения значительного массива тканей (например, связок яичников и кардинальных связок) нужны острые мощные ножницы. Ножницы Мэйо и Йоргенсона наиболее часто применяют при простой и радикальной гистерэктомии. Б. Изогнутые ножницы Йоргенсона (вверху) идеальны для рассечения кардинальных связок и влагалища при гистерэктомии
в) Ножницы. Хирургические ножницы можно разделить на две группы: тонкие (для диссекции) и мощные (для разрезания больших масс ткани). Первую категорию представляют ножницы Метценбаума, предназначенные для диссекции, и Стивенса — для выполнения разрезов (рис. 6 А, Б). Крупные хирургические ножки, связки и своды влагалища удобнее рассекать ножницами Мэйо и Йоргенсона (рис. 7 А, Б).
Рисунок 8. Стандартные и длинные рукоятки скальпеля варьируют по длине от 15 до 25 см
г) Скальпели. Самый острый механический режущий инструмент — скальпель. Существуют лезвия различной формы, предназначенные для разных целей. Рукоятка может быть стандартной длины (15 см) или удлиненная (23-25 см) (рис. 8).
Рисунок 9. Рамочный расширитель устанавливают в лапаротомном разрезе. Широкий выбор зеркал позволяет отводить мочевой пузырь и кишечник, а также обнажать боковые стенки таза. Б. Крючки на внутренних поверхностях рукояток зеркал замыкают между собой рамку расширителя
д) Ранорасширители. В современной абдоминальной хирургии большое значение имеет использование самоудерживающихся ранорасширителей (ретракторов). Модификации варьируют от рамочных (расширители Буквалтера и Киршнера) до раздвижных (О’Салливана-О’Коннора). Современные рамочные ретракторы имеют преимущество частичного расположения вне брюшной полости, а их конструкция позволяет по необходимости заменять зеркала без удаления расширителя из раны (рис. 9 А, Б).
Для тазовой хирургии наиболее часто используют ранорасширители О’Салливана-О’Коннора и Белфаура. Первый прост в использовании и имеет набор зеркал, применяемых в большинстве клинических ситуаций. Он подходит как для поперечных, так и для продольных разрезов (рис. 10 А, Б).
Рисунок 10. А. Расширители типа О'Салливана-О'Коннора наиболее часто используют в гинекологической и акушерской хирургии. Б. Зеркала присоединяют к расширителю гайками-«барашками», расположенными по всей длине. В. Расширитель Белфаура — еще один вариант самоудерживающегося расширителя. Пузырное зеркало присоединяют гайкой-«барашком», как показано здесь. Г. Внутренняя сторона расширителя Белфаура. При осмотре тучных пациенток используют длинные зеркала
Рисунок 11. А. Зеркало Ауварда используют как самоудерживающийся влагалищный расширитель. Его устанавливают по задней стенке в задний свод влагалища. Б. При влагалищной гистерэктомии после вскрытия брюшины в пузырно-маточное и маточно-прямокишечное пространства помещают прямоугольные ретракторы Хейни. Они создают барьеры между маткой и прямой кишкой и между маткой и пузырем. В. Зеркало Симса можно использовать для осмотра влагалища и его отведения во время операции. Зеркало Симса, введенное во влагалище по задней стенке, обеспечивает экспозицию шейки матки для наложения на нее щипцов при гистероскопических и лапароскопических операциях. Г. Зеркала Дивера применяют в абдоминальной хирургии для отведения кишечника, иногда — мочевого пузыря. Узкие зеркала Дивера идеальны для отведения боковых стенок влагалища при влагалищной гистерэктомии
Рисунок 11. Д. Маленькое узкое зеркало Ричардсона — превосходный инструмент для отведения передней стенки влагалища на начальном этапе влагалищной гистерэктомии. Е. Зеркало Ричардсона также используют для отведения мочевого пузыря при передней кольпотомии Ж. Зеркала Бриски обеспечивают отличный обзор при операциях подвешивания влагалища, например при сакроспинальной суспензии. З. Гнущимся зеркалам можно придать любую форму. Это позволяет приспосабливать их к специфической клинической ситуации как при абдоминальном, так и при влагалищном доступе. Автор предпочитает использовать широкое гнущееся зеркало для помещения его в дугласово пространство и защиты сигмовидной кишки и прямой кишки. И. Венный ретрактор используют для отведения хрупких структур, им следует манипулировать очень деликатно. Это наилучший инструмент для отведения наружной подвздошной вены при диссекции в запирательной ямке. К. Венный ретрактор также можно использовать для отведения мочеточника
Инструмент Белфаура также в полной мере отвечает задачам оперативной гинекологии и акушерства; его можно использовать со стандартными или длинными боковыми створками (рис. 10 В, Г). Среди важных для влагалищной хирургии инструментов — зеркало Ауварда и ретракторы Хейни, Симса, Дивера и Бриски (рис. 11 А-Г). Маленький ретрактор Ричардсона идеален для введения в разрез переднего свода влагалища при влагалищной гистерэктомии в целях облегчения вхождения в пузырно-маточное пространство (рис. 11 Д, Е). Ретракторы Бриски необходимы для манипуляций в глубине влагалища, например при коррекции паравагинальных дефектов (рис. 11 Ж).
Гнущиеся ретракторы удобны для защиты мочевого пузыря, кишки и других органов. Эти ретракторы бывают узкими и широкими и могут быть согнуты в соответствии с задачами их использования во время операции (рис. 11 З). Венный ретрактор с длинной рукояткой — инструмент выбора для отведения больших сосудов, например наружной подвздошной вены при диссекции в запирательной ямке или подчревной артерии во время диссекции мочеточника (рис. 11 И, К).
е) Иглодержатели. В гинекологической хирургии используют разные длинные и короткие иглодержатели. Выбор определяется размером иглы, толщиной нити и анатомической локализацией области шва.
Рисунок 12. Длинный иглодержатель Райдера — превосходный инструмент для наложения тонких швов маленькой иглой в глубине таза
Рисунок 13. Короткий тонкий иглодержатель типа «бульдог» используют для деликатного наложения поверхностных швов, в частности при операциях на вульве, нижних отделах влагалища, промежности или уретре
Рисунок 14. Стандартный универсальный иглодержатель типа «бульдог»
Рисунок 15. Длинные иглодержатели типа «бульдог» удобны для наложения швов в глубине таза
Рисунок 16. Изогнутый иглодержатель Хейни идеально приспособлен для захвата и проведения игл. Вкол иглы выполняют выпуклой стороной рабочей части иглодержателя, а извлекают иглу вогнутой стороной
Для тонких игл подходят длинный и короткий иглодержатели Райдера или тонкий иглодержатель типа «бульдог» (рис. 12, 13). Длинный и средний иглодержатели типа «бульдог» имеют универсальное применение (рис. 14, 15). При влагалищных манипуляциях, а также в ситуациях, требующих использования изогнутого инструмента, автор предпочитает иглодержатель Хейни (рис. 16).
Правильное использование любого инструмента обеспечивает наилучшие результаты. Игла должна входить в ткань перпендикулярно, а затем следовать собственной кривизне. Движение иглодержателя обеспечивается исключительно запястьем. При прошивании сосудистых ножек и связок, например при гистерэктомии, иглу следует проводить непосредственно под концом клеммирующего зажима. При двойном прошивании лигатуру проводят вокруг связки (ножки) и под дистальным отделом рабочей части зажима (см. рис. 12-32).
Рисунок 17. Расширитель Хэнка имеет слегка суживающуюся форму, что обеспечивает наименее травматичное расширение цервикального канала
Рисунок 18. Набор расширителей Пратта обеспечивает постепенное, минимально травматичное расширение цервикального канала. Расширители пронумерованы по системе French (Fr), в которой номер расширителя, деленный на 3, равен его диаметру (в мм)
Рисунок 19. Вверху представлен расширитель Хэнка. Внизу — детский расширитель Гегара
Рисунок 20. Детский расширитель Гегара имеет диаметр 1,5 мм на одном конце и 2,5 мм — на противоположном. Он идеален для уточнения направления цервикального канала в случаях его стеноза
Рисунок 21. Пулевые щипцы накладывают на переднюю губу шейки матки для обеспечения противонатяжения во время расширения цервикального канала
ж) Расширители. Операция дилатации и кюретажа (D&C) представляет собой одну из наиболее часто выполняемых хирургических операций как в акушерстве, так и в гинекологии. Расширение цервикального канала — важнейший этап этого вмешательства и гистероскопии. Существует несколько типов расширителей, среди которых наименее травматичны градуированные инструменты Хэнка и Пратта (рис. 17, 18). В случае стеноза цервикального канала автор использует вначале детский расширитель Гегара (рис. 19, 20). Вместе с расширителями необходимо всегда использовать пулевые щипцы (рис. 21).
Рисунок 22. А. Нижняя кюретка — острая зубчатая кюретка (типа Хейни), которая идеально приспособлена для выскабливания, особенно у небеременных пациенток. Это же относится к маленькой острой кюретке (в центре). Большую острую кюретку (вверху) применяют для удаления плодного яйца. Б. Крупный план кюреток, представленных на рис. 22 А
з) Кюретки. Второй важнейший инструмент для выскабливания — кюретка. Существует несколько разновидностей кюретки, в том числе острая зубчатая маточная кюретка и острая эндоцервикальная кюретка. Как при расширении цервикального канала, так и при выскабливании шейку фиксируют пулевыми щипцами (рис. 22 А, Б).
Рисунок 23. Аспирационные канюли различаются по диаметру от 6 до 14 мм. На рисунке представлена канюля диаметром 12 мм
и) Аспирационные кюретки. Аспирационные кюретки различаются по размеру, форме и кривизне. Аспирационные кюретки — это пластиковые канюли с отверстием на конце, которые присоединяют к ручному устройству для управления аспирацией. Эти инструменты используют главным образом для прерывания беременности, удаления частей плодного яйца и пузырного заноса (рис. 23).
