Трофобластическая болезнь: техника операции, инструменты

Знание механизмов нормальной имплантации и развития хориона, а также роли трофобласта в этих процессах очень важно для понимания патологических состояний, вызванных аномальным развитием трофобласта (рис. 1-5). Анатомические, микро-анатомические и физиологические изменения лежат в основе ряда заболеваний, входящих в группу болезней трофобласта.

Рисунок 1. Ранняя стадия имплантации. Более темная розовая ткань — трофобласт, инвазирующий децидуальную ткань (светло-розового цвета). Обратите внимание на эндометриальную железу слева Трофобластическая болезнь

Рисунок 2. Незрелые ворсины хориона окружены двумя слоями трофобласта. Наружный темно-розовый слой — синцитиотрофобласт, внутренний слой — цитотрофобласт. Обратите внимание на открытые сосудистые каналы ворсин хориона и клетки Хофбауера (стрелки) Трофобластическая болезнь

Рисунок 3. Клетки трофобласта формируют хорион и его ворсины, то есть основную часть плаценты. Ткани хориона окружают развивающийся эмбрион и амнион. Наибольшую инвазию и развитие ворсин наблюдают в области базальной децидуальной оболочки. Периферический ворсинчатый хорион впоследствии атрофируется и образует гладкий хорион Трофобластическая болезнь

Рисунок 4. Здоровый трофобласт имеет много признаков, присущих злокачественному трофобласту. Трофобласт, инвазирующий эндометрий с внедрением в материнские кровеносные сосуды, образует вакуоли и первичные ворсины. Вставка: цитотрофобласт, окруженный синцитиотрофобластом. Здоровый трофобласт не разрушает материнские ткани в процессе инвазии, тогда как злокачественный трофобласт вызывает распространенный некроз

Болезни трофобласта можно разделить на доброкачественную и злокачественную категории (табл. 1). В развитых странах (например, в Северной Америке, Великобритании, Западной Европе) частота пузырного заноса составляет 1:1000 беременностей, а хориокарциномы — 1:30 000 беременностей. В странах Дальнего Востока частота пузырного заноса в 3-10 раз выше, а риск хориокарциномы в 10-60 раз выше, чем в развитых странах. Пузырный занос может быть полным или неполным. Полный пузырный занос характеризуется выраженным отеком (водянкой) ворсин, гиперплазией трофобласта и малочисленностью или отсутствием кровеносных сосудов эмбриона (рис. 5-8).

Рисунок 5. Полный пузырный занос. Пузырьки являются расширенными ворсинами хориона, заполненными жидкостью. Они могут отрываться от основного ствола и выходить во влагалище, что облегчает диагностику пузырного заноса. В данном случае амнион не сформировался, благодаря этому имеется прямое сообщение между полостью матки и влагалищем Трофобластическая болезнь

Рисунок 6. Расширенные отечные ворсины вокруг скоплений клеток трофобласта Трофобластическая болезнь

Рисунок 7. На микрофотографии видны отечные ворсины, отсутствие сосудов эмбриона и гиперплазия трофобласта — три элемента, необходимые для гистологической диагностики пузырного заноса Трофобластическая болезнь

Рисунок 8. Микроскопия трофобласта при большом увеличении. Обратите внимание на пролиферацию цитотрофобласта, который представлен маленькими клетками с хорошо развитыми мембранами. Синцитиотрофобласт представлен зрелыми клетками, из части которых сформируется многоядерный синцитий. Обратите внимание, что у этой части клеток уже отсутствуют собственные мембраны. Образование вакуолей наблюдается при пролиферации трофобласта и связано со свойствами трофобласта, обеспечивающими нормальную имплантацию Трофобластическая болезнь

Полный пузырный занос возникает в результате оплодотворения дефектной яйцеклетки, не содержащей материнских генов, сперматозоидом с кариотипом 23X. В результате последующей эндоредукции пузырный занос будет иметь кариотип 46XX. Неполный пузырный занос возникает при триплоидии 69XXX, возникшей в результате оплодотворения яйцеклетки с кариотипом 23X двумя сперматозоидами (рис. 9).

Диагноз основывается на клинических данных и симптомах: кровянистые выделения, рвота, размеры матки, опережающие предполагаемый срок беременности, раннее развитие преэклампсии, гипертиреоз, эндометрит. Диагноз подтверждают визуализация рождающихся частей заноса, данные ультразвукового исследования, высокие уровни хорионального гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови и моче, появление текалютеиновых кист яичников (рис. 10).

После установления диагноза следует определить сроки удаления пузырного заноса. Удаление матки вместе с пузырным заносом является окончательным вариантом лечения этой патологии (рис. 11). Техника операции в этом случае отличается от стандартной следующим: собственные связки яичников изолируют в самом начале операции; манипуляции маткой должны быть минимальными и ограничиваться необходимыми для изоляции маточных сосудов. Эта тактика позволяет ограничить гематогенное распространение частиц ворсин хориона (рис. 12).

Если пациентка хочет сохранить репродуктивную функцию, пузырный занос удаляют путем аспирационного кюретажа. Во время процедуры пациентке внутривенно капельно вводят окситоцин, иначе возможна значительная кровопотеря в течение очень короткого периода времени. Ввиду того что большинство пациенток с пузырным заносом имеют анемию на фоне предшествующих кровотечений, дополнительная кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. Перед расширением цервикального канала следует аккуратно прозондировать полость матки. Для расширения цервикального канала идеально подходят расширители Пратта.

Рисунок 9. Редкий случай беременности двойней, при которой один эмбрион развивался нормально, а вместо другого развился пузырный занос

Рисунок 10. Текалютеиновые кисты характерны для всех болезней трофобласта. Тека-клетки коры яичника разрастаются в ответ на стимуляцию хорионическим гонадотропином, вырабатываемым клетками трофобласта Трофобластическая болезнь

Рисунок 11. Полный пузырный занос у женщин высокого риска, то есть у многорожавших старше 40 лет, подлежит лечению в объеме гистерэктомии Трофобластическая болезнь

Рисунок 12. При выполнении гистерэктомии по поводу пузырного заноса в самом начале операции следует изолировать сосуды для предотвращения распространения ворсин хориона. При рентгенографии грудной клетки выявлено несколько объемных образований, которые по результатам биопсии оказались доброкачественными отечными ворсинами, окруженными фиброзной тканью. В течение 12 мес. произошел спонтанный регресс очагов

Диаметр расширенного канала должен превышать диаметр аспирационной кюретки (10 или 12 мм) не более чем на 2 мм. Аспирацию выполняют в процессе движения кюретки из матки. В процессе процедуры следует часто оценивать длину полости матки, так как она быстро меняется по мере эвакуации ткани заноса. Автор предпочитает не выполнять механический кюретаж при завершении процедуры, так как он сопровождается высоким риском перфорации матки и диссеминации частиц тканей пузырного заноса.

Пациентки с пузырным заносом чувствительны к перегрузке жидкостью и подвержены отеку легких, поэтому рекомендуется ограничить инфузию жидкостей и солевых растворов. Окситоцин в количестве 20-50 единиц должен быть разведен в 500 мл D5S. На случай развития тиреоидного криза должны быть приготовлены бета-блокаторы. До и после процедуры следует выполнить оценку уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов и количества лейкоцитов. Кроме того, следует тщательно контролировать массу тела пациентки.

После удаления пузырного заноса путем гистерэктомии или аспирационного кюретажа пациентки с полным или неполным пузырным заносом подлежат наблюдению с периодической оценкой титров ХГ и рентгенограмм грудной клетки. Следует выполнять 2-4 еженедельных анализа ХГ на протяжении трех месяцев вместе с ежемесячными тестами на протяжении 1 года. Каждый месяц следует выполнять рентгенографию грудной клетки. Пациенткам рекомендуют предохраняться от беременности оральными контрацептивами, так как они эффективны и просты в применении. Преимущества использования оральных контрацептивов перевешивают любые теоретические недостатки.

При возобновлении кровотечения из половых путей, наличии аменореи, растущих или неснижающихся титрах ХГ либо при появлении объемных образований на рентгенограмме грудной клетки следует заподозрить инвазивный пузырный занос или хориокарциному. Диагноз помогает уточнить гистероскопия с биопсией тканей полости матки. Иногда инвазивный пузырный занос приходится дифференцировать от нарушенной эктопической беременности (рис. 13). В этих случаях трофобласт прорастает сквозь стенку матки и разрывается в брюшной полости (рис. 16), что проявляется массивным внутрибрюшным кровотечением (рис. 14, 15).

Рисунок 13. Симптомы инвазивного пузырного заноса в данном случае были сходными с симптомами нарушенной трубной беременности. При лапаротомии выявлено массивное внутрибрюшное кровотечение, причиной которого стало прорастание трофобласта сквозь стенку матки Трофобластическая болезнь

Рисунок 14. Матка с инвазивным пузырным заносом. Стрелка указывает на место инвазии клеток трофобласта в дне матки

Рисунок 15. Инвазивный пузырный занос с прорастанием миометрия

Рисунок 16. Текалютеиновые кисты яичников при инвазивном пузырном заносе. Яичники можно было сохранить, так как после удаления заноса кисты регрессируют

Рисунок 17. Поражение матки хориокарциномой. Ввиду того что клетки трофобласта прорастают в кровеносные сосуды, при хориокарциноме всегда наблюдается массивное кровотечение

Рисунок 18. Большие текалютеиновые кисты яичников, связанные с хориокарциномой матки

Хориокарцинома — наиболее злокачественный вариант трофобластической болезни. Это заболевание характеризуется ранней инвазией стенки матки (рис. 17). Как пузырный занос, так и хориокарцинома сопровождаются образованием текалютеиновых кист (рис. 18).

Хориокарцинома может иметь и бессимптомное течение. Первыми проявлениями этого заболевания могут быть легочные, печеночные или церебральные симптомы, обусловленные метастазами (рис. 19-27). Следует осторожно выполнять биопсию метастатической влагалищной хориокарциномы, так как эта манипуляция чревата опасностью профузного кровотечения, которое трудно остановить наложением швов или электрокоагуляцией (рис. 28).

Рисунок 19. Наиболее часто метастазы хориокарциномы поражают легкие. На рентгенограмме виден большой округлый очаг, занимающий значительную часть правого легкого Трофобластическая болезнь

Рисунок 20. Множественные метастазы в легкие и ребра при хорикарци-номе Трофобластическая болезнь

Рисунок 21. Просовидные метастазы хориокарциномы в легкие Трофобластическая болезнь

Рисунок 22. Хориокарцинома является наименее дифференцированной патологией из всех болезней трофобласта. Дифференцировка трофобласта, необходимая для образования ворсин, не происходит. На данной микрофотографии присутствуют главным образом скопления цитотрофобластов

Рисунок 23. Метастазы хориокарциномы нередко поражают влагалище. Биопсию этих очагов следует выполнять очень осторожно ввиду их обильной васкуляризации Трофобластическая болезнь

Рисунок 24. Посмертный препарат легкого пациентки с метастатической хориокарциномой. Легочная ткань имеет красную окраску вследствие множественных кровоизлияний Трофобластическая болезнь

Рисунок 25. Гистологическое исследование макропрепарата с рис. 22. Слева — инвазирующая трофобластическая ткань, окруженная кровью, справа — застойные альвеолы Трофобластическая болезнь

Рисунок 26. Препарат печени с субкапсулярными очагами метастазов хориокарциномы

Рисунок 27. Метастаз трофобласта на поверхности левого полушария головного мозга

Рисунок 28. Срезы головного мозга показывают более значительные повреждения, чем можно было предположить по рис. 25. Обратите внимание на массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, ставшее причиной смерти

Хирургическое лечение служит методом выбора в лечении инвазивного пузырного заноса и хориокарциномы. Гистерэктомия с последующей химиотерапией обеспечивает наилучшие результаты. Для химиотерапии характерно наличие побочных эффектов. Особенно уязвимыми являются растущие популяции клеток, такие как костный мозг, эпителий ЖКТ, кожа и волосы.

- Читать далее "Удаление и опорожнение кисты яичника: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2022

Оглавление темы "Операции на матке.":