Операция при пиосальпинксе, тубоовариальном абсцессе и тазовом абсцессе: техника, инструменты

Инфекционные процессы, возникающие в маточных трубах, могут приводить к формированию абсцессов, требующих хирургического вмешательства. В отличие от тазового абсцесса, который обычно вскрывают и дренируют, трубные абсцессы удаляют при их резистентности к массивной антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение этих инфекционных процессов подразумевает комбинацию приемов, включающих адгезиолизис, саль-пингэктомию, сальпингоофорэктомию и даже гистерэктомию.

Критериями выбора техники дренирования тазового абсцесса являются: (1) отграничение (формирование пиогенной мембраны); (2) флюктуация («созревание» гнойника, непосредственно предшествующее его спонтанному прорыву). При тазовой локализации процесс созревания проявляется внедрением пиогенной мембраны в влагалищно-прямокишечную перегородку, что при влагалищнопрямокишечном исследовании определяют как объемное образование в области перегородки. Дренирование проводят влагалищным доступом. Влагалище предварительно обрабатывают антисептическим раствором (например, повидон-йодом, бетадином). Зеркало Ауварда или Симса вводят в задний свод влагалища.

Шейку захватывают пулевыми щипцами. Непосредственно перед выполнением разреза в заднем своде (в области влагалищнопрямокишечной перегородки) хирург надевает вторую дополнительную пару перчаток и выполняет влагалищно-прямокишечное исследование, чтобы уточнить расположение прямой кишки по отношению к планируемому разрезу (рис. 1 А). Перед разрезом можно сделать пункцию абсцесса через задний свод влагалища толстой иглой, соединенной со шприцем (рис. 1 Б).

После выполнения разреза длиной 1-1,5 см хирург вводит указательный палец в полость абсцесса для: (1) уточнения анатомической ситуации в целях расширения разреза; (2) разрушения фиброзных перегородок в целях облегчения дренирования (рис. 2). После взятия материала для посева в полость абсцесса вводят один или два толстых дренажа, которые фиксируют швами (хромированный кетгут 2-0) к краям разреза и маркируют большими булавками на свободных концах (рис. 3, 4).

Тубоовариальный абсцесс, который «созревает» не в сторону тазового дна, а в сторону верхних отделов живота, может прорваться в брюшную полость. Это приведет к развитию перитонита, что создаст неотложную ситуацию. Растущий тубоовариальный абсцесс имеет высокий риск разрыва, поскольку яичник в отличие от маточной трубы не способен растягиваться по мере скопления гноя. Таким образом, растущий тубоовариальный абсцесс имеет непредсказуемое течение и подлежит удалению (рис. 5).

Трубу захватывают за дистальный конец зажимом Бабкока, собственную связку яичника прошивают тракционной лигатурой викрилом 0 или 1-0. Проводят забрюшинную диссекцию для отделения яичниковых сосудов от мочеточника выше места, где он и сосуды перекрещиваются с общей подвздошной артерией (рис. 6). Воронкотазовую связку трижды клеммируют и пересекают. Диссекцию проводят и книзу в целях отделения тубоовариального комплекса от окружающих органов. Воспаленные придатки, как правило, находятся в интимных сращениях с кишечником, который следует отделить от абсцесса (рис. 7).

Затем дистальный отдел трубы и собственную связку яичника трижды клеммируют (рис. 8). Тубоовариальный абсцесс теперь изолирован, и его можно удалить (рис. 9 А, Б). Гемостаз обеспечивают двойным лигированием с прошиванием под двумя зажимами, лежащими на воронкотазовой связке и собственной связке яичника.

Мочеточник, толстую кишку и тонкую кишку, а также придатки другой стороны тщательно исследуют для выявления повреждений или патологических изменений. Пересеченные сосудистые ножки проверяют на адекватность гемостаза (рис. 10). Брюшную полость обильно промывают. В латеральный канал брюшной полости и позадиматочное пространство устанавливают дренажи, которые выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2022