Техника гистероскопической миомэктомией. Петельная резекция

Техника гистероскопической миомэктомией. Петельная резекция

Использование ламинарий или мизопростола рекомендуют для облегчения дилатации шейки матки. Кроме того, смягчающие средства уменьшают риск разрывов шейки и перфорации матки, сокращают использование избыточной силы для расширения шейки. Наиболее распространенным осложнением, связанным с оперативной гистероскопией, бывает механическая травма шейки.

Ламинарии можно вводить в шейку матки за 12-24 ч до операции. Это облегчает расширение шейки, но требует дополнительного посещения амбулатории. Кроме того, метод нельзя использовать при аллергии на йод или моллюски.

Мизопростол можно применять вагинально или внутрь для смягчения шейки матки, хотя это показание не одобрено FDA. Вагинальное введение мизопростола (200-400 мг) за 8-12 ч до операции снижает потребность в расширении шейки матки, уменьшает количество осложнений со стороны шейки и сокращает время, затраченное на вмешательство, по сравнению с контрольными группами. В качестве альтернативы можно назначать мизопростол внутрь (400 мг) за 12 и 24 ч до операции для смягчения шейки матки и облегчения ее расширения. К побочным эффектам, связанным с приемом мизопростола, относятся боль в нижней части живота и незначительное вагинальное кровотечение.

Профилактический прием антибиотиков перед гистероскопической миомэктомией. Большинство хирургов, как правило, не назначают антибиотики перед миомэктомией. Тем не менее профилактический прием антибиотиков показан пациенткам, входящим в группу повышенного риска, в частности женщинам, перенесшим воспалительные заболевания тазовых органов, с наличием в анамнезе тубоовариального абсцесса или зарегистрированным гидросальпинксом. Антибиотики назначают также пациенткам с искусственными суставами, протезами тазобедренного сустава или пролапсом митрального клапана с регургитацией. Многие хирурги профилактически назначают антибиотики, если предполагают, что хирургическое вмешательство будет продолжаться более 30 мин, или если запланировано неполное удаление миомы (либо такое решение приходится принимать в ходе операции).

Техника гистероскопической миомэктомией

Для удаления ножки и подслизистой миомы применяются авульсия (удаление путем выкручивания), ножницы, резекция проволочной петлей с биполярным или монополярным оборудованием, вапоризация, удаление по частям и лазерная вапоризация. Во многих случаях комбинация нескольких методов облегчает полное удаление. Первоначально использовали большие внутриматочные щипцы, такие как щипцы Корсона, которыми отрывали миомы. Однако без использования гистероскопа невозможно определить, проведено ли полное удаление.

В 1978 г. Neuwirth впервые сообщил об использовании монополярного урологического резектоскопа для резекции подслизистых миом. Гистероскопическая резекция проволочной петлей остается наиболее популярным методом удаления миом, однако появляются и новые методы.

Разработка резектоскопа с непрерывным потоком позволила расширять полость матки жидкостью и удалять кровь и инородные остатки органических веществ. Дальнейшее усовершенствование оптики, видеозаписи, появление биполярной технологии и разработка системы расширения матки повысили уровень безопасности при проведении гистероскопических процедур.

Проведение операционной гистероскопической миомэктомии требует выполнения четырех существенных требований:
• тщательного предоперационного исследования миом матки, включая подробные сведения о количестве, размере, локализации и глубине проникновения миомы в миометрий;
• адекватной координации действий под визуальным контролем;
• понимания принципов инфузионной терапии;
• знания и понимания того, когда следует прекратить гистероскопию.

Парацервикальная блокада при гистероскопической миомэктомии. Многие гистероскописты перед гистероскопической миомэктомией проводят парацервикальную блокаду. Применяют 0,25% раствор бупивакаина по 10 мл в положениях 12, 3, 6 и 9 ч условного циферблата. Считают, что это выраженно уменьшает развитие послеоперационной дисменореи.

Вазопрессин при гистероскопической миомэктомии. Разбавленный раствор вазопрессина (20 мл вазопрессина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида) можно также вводить по окружности по 5 мл в строму шейки матки в положении 12,3,6 и 9 ч условного циферблата. Использование вазопрессина не одобрено FDA. Вазопрессин, как показывает опыт, уменьшает кровотечение и внутрисосудистое проникновение расширяющих жидкостей, по-видимому, в результате сужения сосудов. Повторные инъекции можно проводить каждые 45-60 мин. Необходим тщательный контроль АД, частоты сердечных сокращений и аритмии.

Расширение шейки матки при гистероскопической миомэктомии. Для того чтобы ввести гистероскоп, шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара. Большинство операционных гистероскопов имеют размеры 7-10 Fr. Выраженный цервикальный стеноз иногда возникает у женщин после менопаузы, ранее перенесших эксцизию с помощью петли (электрохирургическая процедура) или конусовидную биопсию, либо у бесплодных женщин. Тем не менее даже женщинам, не имеющим патологии шейки матки, иногда необходим разрез шейки матки. Цервикотомию выполняют с помощью режущего электрода, в результате чего появляются два линейных надреза на 12 и 6 ч условного циферблата, что способствует расширению шейки матки и облегчает размещение резектоскопа. УЗИ органов брюшной полости может быть полезным при цервикальном расширении в заметно стенозированной шейке; кроме того, оно уменьшает риск перфорации матки.

Расширение матки при гистероскопической миомэктомии. Чтобы свести к минимуму проникновение в сосуды расширяющих сред, необходимо использовать как можно более низкое внутриматочное давление (а следовательно, и растяжение матки, что обеспечивает ясную видимость). Во многих случаях оптимальным бывает внутриматочное давление 70-80 мм рт.ст. В некоторых случаях может потребоваться внутриматочное давление 100-150 мм рт.ст. на определенный период времени, чтобы достичь оптимальной видимости. Более высокое внутриматочное давление приемлемо до тех пор, пока не будет достигнут максимально допустимый дефицит жидкости для электролитного или неэлектролитного раствора.

Дефицит жидкости необходимо постоянно рассчитывать, желательно при помощи автоматизированной системы. Когда используют неэлектролитные растворы (глицин, сорбитол или маннитол), процедуру прекращают в тот момент, когда дефицит жидкости составляет 1000 мл и идентифицированы максимально допустимые концентрации электролитов в сыворотке. Когда используют электролитные растворы (например, изотонический раствор натрия хлорида), процедуру прекращают в тот момент, когда дефицит жидкости составляет 1500-2000 мл, и назначают мочегонные средства для уменьшения риска отека легких.

Периодически внутриматочное давление необходимо снижать до 30 мм рт.ст. или до максимально возможного уровня. Такое быстрое снижение внутриматочного давления способствует энуклеации миомы с помощью декомпрессии, которая высвобождает инкапсулированную миому из ее миометриального ложа. Миома может увеличиться в размере. Фактически большие миомы выступают в полость матки, облегчая более полную резекцию опухоли без резекции миометрия.

Высокое внутриматочное давление, созданное автоматизированными жидкостными насосами, поднятием емкости с жидкостью и компрессией расширяющей жидкой среды, может создать ятрогенную отрицательную гистероскопическую картину, частично уменьшая видимость лейомиом или других поражений небольшого размера. Частое и неоднократное уменьшение внутриматочного давления позволяет дать полную оценку размера миомы.

Гистероскопическая картина при миомэктомии. Операционный гистероскоп должен обеспечивать ясную видимость без применения избыточной силы. Гистероскоп, использующий угол 12° или 30°, имеет наклон вперед. Многие хирурги предпочитают 12-градусный гистероскоп для проведения диагностических и операционных процедур. Хирургам необходимо визуализировать шейку матки и продвигать гистероскоп под визуальным контролем.

Визуализация ориентиров имеет решающее значение в ходе операционной гистероскопии. Панорамный осмотр слизистой оболочки канала шейки матки, нижнего сегмента матки, полости матки и маточных труб необходимо проводить при введенном гистероскопе. Следует обращать внимание на рубцы от предшествующего кесарева сечения.

Петельная резекция миомы. После обнаружения подслизистой миомы или местной внутриматочной патологии электрод в виде проволочной петли вводят под визуальным контролем, после чего хирург постепенно подтягивает его к себе. Обычно используемая для рассечения мощность, составляющая 60-80 Вт, требует соответствующего размера заземления колодки. Более высокие мощности могут потребоваться при наличии плотных, содержащих большое количество фиброзных волокон или кальцинированных миом. Биполярный генератор автоматически регулирует мощность по умолчанию.

Когда хирург подтягивает к себе проволочную петлю, образуются «обрезки», имеющие форму полумесяца, представляющие собой фрагменты лейомиомы. Волокнистые завитки лейомиомы отчетливо отличаются от пучков более мягкой мышечной ткани подлежащего миометрия. Кроме того, при нарушении целостности миометрия может возникнуть сильное кровотечение из миометриального ложа и проникновение жидкости в сосуды. Лейомиому срезают до тех пор, пока она не окажется на одном уровне с эндометрием.

«Обрезки» миомы могут свободно плавать в расширяющей жидкости до тех пор, пока не обнаружатся при визуализации, после чего их удаляют щипцами для удаления полипов, щипцами Корсона, отсасывающей кюреткой или непосредственно петлей. Необходимо соблюдать крайнюю осторожность, если инструмент для удаления частиц лейомиомы вводили вслепую. Лечение предотвращает риск перфорации матки. Все свободно плавающие фрагменты ткани должны быть удалены для проведения гистологической экспертизы с целью предотвращения задержки последующей влагалищной секреции, зловонных выделений, образования спаек и риска инфекции.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Сохранение фертильности при гистероскопической миомэктомии. Беременность после удаления миомы"

Оглавление темы "Гистероскопия":