Лапароскопическая гистерэктомия: техника, инструменты

Лапароскопическая гистерэктомия, если толковать этот термин в самом общем смысле, есть всего лишь иной способ выполнения абдоминальной гистерэктомии. Несмотря на распространенное мнение о том, что это минимальное вмешательство, это не так, и лапароскопическая гистерэктомия должна считаться большой операцией. Лапароскопическая гистерэктомия имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества заключаются в следующем:

1. В брюшной полости находятся не руки хирурга, а лишь инструменты.

2. Хирург может менять масштаб изображения в зависимости от расстояния объектива оптического прибора от интересующего хирурга объекта (то есть при приближении объектива к определенному органу можно получить его увеличенное изображение, а при удалении — панорамный вид).

3. Сокращается срок пребывания в стационаре, меньше послеоперационные боли и быстрее наступает выздоровление.

4. Течение послеоперационного периода отличается большей предсказуемостью.

Недостатки лапароскопической гистерэктомии следующие:
1. Мало пространство для манипуляций и ограничены углы наклона инструментов, особенно если в брюшной полости есть спайки.
2. Имеют место трудности при наложении швов, так как сам характер вмешательства не допускает использования игл большого размера и, следовательно, приходится полагаться на тепловые и электрические методы остановки кровотечения из пересеченных сосудов и на коагуляцию тканей.
3. Отсутсвие тактильных ощущений и ощущения глубины.
4. Риск ранения органов при лапароскопии в большей степени связан с доступом, чем с самой операцией, в частности с введением трокаров в брюшную полость.

Если оставить в стороне эти достоинства и недостатки, то техника лапароскопической гистерэктомии фактически идентична технике лапаротомической гистерэктомии. В самом начале операции, если она выполняется лапароскопическим методом, необходимо осмотреть все операционное поле, воспользовавшись для этого панорамным обзором (рис. 33-37). Операцию начинают с коагуляции и пересечения круглых связок, чем обеспечивается доступ к широкой связке (рис. 38-40).

Брюшину, переходящую с купола мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, вскрывают. Пузырь отсепаровывают от матки острым путем (рис. 41). После этого вскрывают задний листок широкой связки, а затем принимают решение, оставлять или удалять яичники. Если принято решение оставить яичники, то коагулируют и пересекают собственные связки яичников и маточные трубы (рис. 42). Если принято решение удалить яичники (то есть выполнить сальпингоофорэктомию), то с обеих сторон выполняют диссекцию мочеточников от воронкотазовых связок, которые затем отсепаровывают, коагулируют и пересекают (рис. 43). Затем ткань широкой связки отделяют от маточных сосудов (отпрепаровывая их), изолировав, таким образом, мочеточники от маточных сосудов (рис. 44 А).

Восходящие ветви маточных сосудов коагулируют справа и слева, а затем пересекают (рис. 44 Б, В).

Коагулируют и пересекают так называемые поддерживающие связки матки (рис. 44 Г, Д). Возможно, потребуется разделить ткани, соединяющие мочевой пузырь с передней стенкой влагалища. После этого вскрывают влагалище и коагулируют все кровоточащие сосуды. Если хирург владеет методами лапароскопического наложения швов, то он зашивает культю влагалища. Предварительно матку извлекают через влагалище или путем мор-целляции (рис. 45 и 46).

При описании этой операции автор упоминал коагуляцию и пересечение. Эти манипуляции требуют применения электрических инструментов. Обычно используют двухполюсные электрические инструменты. Альтернативно можно применять однополюсный инструментарий и ультразвуковые скальпели (или лазерные устройства).

- Читать далее "Радикальная гистерэктомия: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2022