Операция при карциноме эндометрия с иссечением лимфатических узлов: техника, инструменты

Карцинома эндометрия (рак тела матки) является самым частым онкогинекологическим заболеванием в США. С 1988 г. Международная Федерация Акушерства и Гинекологии считает карциному эндометрия хирургическим заболеванием, классификация которого предусматривает деление течения на стадии. Тем не менее не все женщины, страдающие карциномой эндометрия, проходят полное обследование для точного определения стадии.

Значительное разнообразие оперативных вмешательств при этом заболевании обусловлено многими факторами: ограниченная доступность специализированной онкогинекологической помощи в некоторых регионах, благоприятный в целом прогноз, в частности на первой стадии, подтвержденной гистологически (рис. 1), а также неутихающие споры относительно целесообразности иссечения тазовых и аортальных лимфатических узлов при операции по поводу карциномы эндометрия.

Операция при карциноме эндометрия с иссечением лимфатических узлов

Рисунок 1. На фотографии удаленная матка рассечена и развернута для того, чтобы показать относительно небольшой размер экзофитной опухоли эндометрия 1 степени. Риск поражения лимфатических узлов в таких случаях колеблется от 3 до 6%

Хирургическая операция со всеми этапами предусматривает тотальную (экстрафасциальную) гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией, а также иссечение тазовых и аортальных лимфатических узлов. Орошение полости таза, недавно исключенное из хода операции, имеет вместе с тем определенную ценность в плане улучшения прогноза.

По данным, взятым из доступной литературы, онкологические исходы не отличаются при открытых, лапароскопических операциях и при операциях, выполненных с привлечением робототехники; следовательно, метод вмешательства остается на усмотрении пациентки и оперирующего хирурга.

В некоторых случаях карциномы эндометрия с распространением опухоли на шейку матки (стадия II) операцией выбора может стать радикальная гистерэктомия, что позволяет отказаться от лучевой терапии. Тем не менее, роль хирургической циторедукции при раке эндометрия пока не оценена в той же степени, в какой это сделано при раке яичников.

Рисунок 2. Типичный вид с правой стороны пациентки на область иссечения тазовых лимфатических узлов. Хорошо видны такие ориентиры, как подвздошные сосуды, мочеточник и большая поясничная мышца

Рисунок 3. То же изображение, что и на рис. 2. Наружная подвздошная вена приподнята венным ретрактором. Видно запирательное пространство. Отчетливо видны запирательный нерв и боковая стенка таза

Рисунок 4. Лапароскопическое изображение, полученное во время роботической правосторонней лимфаденэктомии. Точность определения анатомических ориентиров и качество иссечения не уступают таковым при открытом доступе

Однако некоторые данные позволяют говорить о том, что оптимальная циторедукция может играть положительную роль и при метастазирующей карциноме эндометрия.

Границы иссечения лимфатических узлов (рис. 2-4) следующие: сверху — средняя треть общей подвздошной артерии; снизу — огибающая подвздошная вена; латерально — боковые стенки таза и середина большой поясничной мышцы; медиально — огибающая подвздошная вена; дорсально — запирательный нерв.

В идеале необходимо удалить всю лимфоидную и жировую ткань в очерченной выше анатомической области с гемостазом с помощью каутеризации или скобок. Несмотря на то что лимфоидная ткань присутствует и медиальнее верхней пузырной артерии и глубже запирательного нерва, ее. как правило, не иссекают в ходе операции.

Рисунок 5. Изгиб двенадцатиперстной кишки и правая яичниковая вена находятся непосредственно над верхним краем этого изображения, выполненного по ходу роботической двусторонней лимфаденэктомии. Лимфоидная ткань видна между крупными сосудами и латеральным краем нижней полой вены. Эта ткань будет удалена к моменту окончания операции Операция при карциноме эндометрия с иссечением лимфатических узлов

Рисунок 6. Вдавление в задней части дна матки говорит о том, что стенка матки на всю глубину поражена малодифференцированной опухолью эндометрия, что подтверждается макроскопическим препаратом опухоли на рис. 7

Рисунок 7. Это малодифференцированная опухоль практически полностью заместила миометрий. Такие опухоли в большой степени склонны к метастазированию

Иссечение аортальных лимфатических узлов (рис. 5) выполняют реже, чем тазовую лимфаденэктомию, так как риск поражения метастазами аортальных лимфатических узлов достаточно низок, и из-за трудности диссекции в области магистрального сосуда.

Границы иссечения аортальных лимфатических узлов: сверху — яичниковая вена справа и нижняя брыжеечная артерия слева; снизу — середина общей подвздошной артерии; латерально — большая поясничная мышца; медиально — середина брюшной аорты; дорсально — позвоночник.

Некоторые специалисты рекомендуют удалять и верхние аортальные лимфатические узлы, расширяя область иссечения до уровня почечных вен.

Некоторые авторы как в прошлом, так и в настоящее время утверждают, что лимфаденэктомия не дает никаких преимуществ при карциноме эндометрия, а, поскольку, сама эта процедура чревата серьезными осложнениями, то от этого этапа операции можно отказаться, если нет множественных метастазов.

Другие специалисты прибегают к обширной лимфаденэктомии, когда эндометрий поражен на большую глубину или опухоль имеет большие размеры (рис. 6-7). Взвешенный подход должен заключаться в индивидуальном подходе к лимфаденэктомии при учете того, что, квалифицированно и грамотно выполненная, эта процедура сопряжена с низким риском осложнений.

На наш взгляд, подтвержденный многолетним опытом, при грамотной оценке свойств первичной опухоли рутинная тазовая и аортальная лимфаденэктомия у большинства пациенток с карциномой эндометрия является самым лучшим и выгодным способом ограничить показания к дополнительным видам терапии и, кроме того, не сопряжена с высоким риском осложнений.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2022

Оглавление темы "Операции на матке.":