Радикальная гистерэктомия: техника, инструменты

а) Дополнительные анатомические сведения для выполнения радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии. Понимание анатомии забрюшинного пространства необходимо для выполнения лимфаденэктомии и выделения крупных сосудов (рис. 1 A-В). Топографическую анатомию мочеточника мы уже обсуждали ранее, но в этой главе представлены дополнительные иллюстрации анатомической диссекции для облегчения понимания этапов радикальной гистерэктомии (рис. 2).

По существу, радикальная гистерэктомия и лимфаденэктомия представляют собой элементы анатомической диссекции, поэтому важно детально знать анатомию забрюшинного пространства, особенно взаимоотношения мочеточника и крупных сосудов, а также сосудов между собой (рис. 3 A-Л).

Структурами, представляющими наибольший риск по травме и наибольшие трудности по восстановлению после травмы, являются вены, сопровождающие крупные тазовые артерии (рис. 4). Идентификация этих вен и их бережное отведение имеют ключевое значение для безопасности вмешательства (рис. 5 А, Б). Хирург сталкивается с этими анатомическими взаимоотношениями при диссекции запирательной ямки (рис. 6).

б) Радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия. Радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия имеют два принципиальных отличия от простой гистерэктомии.

Во-первых, параметрии и влагалище широко иссекают. Это требует диссекции мочеточников на всем протяжении их хода через таз до места впадения в мочевой пузырь. Кроме того, мочевой пузырь и прямая кишка должны быть отделены от влагалища на 2-5 см ниже уровня соединения шейки матки с влагалищем.

Во-вторых, ткани, содержащие жировую ткань и лимфатические узлы, удаляют с наружных подвздошных сосудов, из запирательной ямки, с внутренних и общих подвздошных сосудов до уровня аорты. При необходимости лимфаденэктомию можно продолжить вверх вдоль аорты до уровня почечных артерий.

Круглые связки берут на зажимы и пересекают, проводят диссекцию мочевого пузыря, как при простой абдоминальной гистерэктомии. Широкую связку рассекают в краниальном направлении. Воронкотазовую связку берут на зажимы, пересекают и дважды лигируют, предварительно прошив. Если яичники оставляют, то пересекают на зажимах и перевязывают собственные связки яичников (рис. 7).

На этом этапе разрез брюшины широкой связки продолжают в латеральном направлении, обнажая большую поясничную мышцу. Наружные подвздошные артерию и вену идентифицируют и освобождают от жировой ткани (рис. 8, 9). Во время диссекции идентифицируют мочеточник и проводят его диссекцию до точки перекреста с общей подвздошной артерией (рис. 10). Мочеточник находится позади и снизу яичникового сосудистого пучка. По мере продвижения к бифуркации общей подвздошной артерии идентифицируют и освобождают от жировой ткани внутреннюю подвздошную артерию (рис. 11). Следует бережно обращаться с тонкостенными наружной и внутренней подвздошными венами.

Венный ретрактор помещают под наружную подвздошную вену и бережно ее поднимают (рис. 12). Этим маневром обнажают запирательную ямку, заполненную жировой тканью и лимфатическими узлами (рис. 13). Жировую ткань удаляют из ямки, а запирательный нерв и артерию освобождают от жировой и лимфатической ткани (рис. 14). Диссекцию продолжают в латеральном направлении до достижения фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 15).

Диссекцию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить ветви внутренней подвздошной вены, так как они могут стать источником профузного кровотечения, которое очень трудно остановить. После завершения диссекции в запирательной ямке хирург приступает к подвздошной лимфаденэктомии (рис. 16), стараясь не повредить общую подвздошную вену.

Затем проводят диссекцию мочеточника книзу, отсепаровывая рыхлую соединительную ткань и отводя ее медиально для удаления вместе с маткой. Маточные артерии и сосуды берут на зажимы на достаточно большом расстоянии от матки, дистальнее их места отхождения от передней ветви подчревной артерии. При необходимости, перевязки подчревной артерии выполняют дистальнее начала верхней и нижней ягодичных артерий (рис. 17 A-Г).

Мочеточник вступает в туннель в кардинальной связке несколько выше места его впадения в мочевой пузырь (рис. 18 А, Б). Туннель вскрывают с помощью прямоугольного зажима и зажима Бильрота и ножниц Метценбаума (рис. 19 A-В). На ножки накладывают прошивающие лигатуры викрилом 3-0 (рис. 20 A). Теперь мочеточник освобожден из параметрия (рис. 20 Б). Затем идентифицируют пузырные связки (рис. 21) и выполняют диссекцию пузырно-маточного пространства книзу (значительно ниже шейки матки).

Вскрывают брюшину между крестцово-маточными связками и проводят диссекцию маточно-прямокишечного пространства ниже шейки матки. Крестцово-маточные связки пересекают и прошивают (рис. 22).

Нижнюю часть кардинальной связки, параметриальную (пара-вагинальную) клетчатку и фасцию берут на зажимы и пересекают медиальнее мочеточника (рис. 23). Влагалище берут на зажимы и отсекают примерно на 4 см ниже шейки матки; эту влагалищную манжетку удаляют вместе с маткой (рис. 24-26). Передний и задний листки брюшины сшивают викрилом 3-0. Забрюшинное пространство дренируют (рис. 27). Вводят катетер путем надлонной цистотомии и разрез передней брюшной стенки зашивают по методу Смида-Джонса или в соответствии с другой аналогичной техникой (рис. 28-31).

- Читать далее "Операция при карциноме эндометрия с иссечением лимфатических узлов: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2022