Операция разделения спаек в малом тазу: техника, инструменты

Спайки создают анатомические трудности, поскольку искажают нормальные взаимоотношения органов и тканей. Спайки варьируют от тонких пленкообразных до плотных массивных. Фиброз может приводить к «склеиванию» соседних структур.

Рисунок 1. А. Типичные спайки, образовавшиеся между сигмовидной кишкой и маткой, а также между петлями тонкого кишечника и маткой. Обратите внимание, что тракции, выполняемые хирургом, позволяют ясно разглядеть места прикрепления спаек, а также их кровоснабжение. Б. На этой фотографии четко видна широкая спайка. После пересечения такой спайки может начаться кровотечение, ввиду наличия в ее толще тонкостенных сосудов. В. Между дном матки и тонким кишечником сформировались пленчатые, васкуляризованные спайки. Г. Распространенные васкуляризованные спайки между задней поверхностью матки и толстым кишечником. Д. Близкий вид выраженных спаек между маткой и сигмовидной кишкой.

Рисунок 2. А. Спайки между сальником и маткой натянуты над гасителем. Б. Спайка разделена CO₂-лазером. Подлежащая кишка защищена от повреждения лучом лазера гасителем излучения. В. Сальник аккуратно и атравматично отделен.

Ключевое значение имеет возможность разделения сращений острым путем, так как диссекция тупым путем часто приводит к повреждению одного или обоих органов (например, при отделении кишки от матки следует проводить диссекцию ближе к матке, не опасаясь оставить часть тканей матки на стенке кишки) (рис. 1).

Автор избегает применения хирургических энергий, если в спаечный процесс вовлечены кишечник, мочевой пузырь, мочеточники или большие сосуды. Разделение спаек следует проводить для восстановления исходной анатомии, а не для создания новых плоскостей или пространств.

Тщательное и бережное исследование висцеральных структур, подлежащих разделению, имеет исключительно важное значение для предотвращения ранений кишечника, пузыря или мочеточника.

Разделение тубоовариальных спаек может потребовать улучшенной визуализации (увеличения) для предотвращения кровотечения, которое еще больше затруднит обзор. СО₂-лазер и биполярная электрохирургия позволяют предотвратить или сократить интенсивность кровотечения (рис. 2 А-В).

Рисунок 3. А. Спайки, окружающие яичник, лучше разделять CO₂-лазером. Б. Выпаривание спаек завершено. Обратите внимание, что эта техника позволяет сохранить интактной капсулу яичника. Видна струя воды, очищающая поверхность яичника от продуктов выпаривания. В. Более крупные частицы удаляют с помощью тупфера.

Рисунок 4. А. Плотные тубоовариальные спайки удобно разделять после инъекции под них стерильной воды (или физиологического раствора), создающей пространство для диссекции. Б. Можно использовать хирургическую энергию, но инструмент должен быть способен выполнять тонкие разрезы при минимальном распространении термической энергии. В качестве альтернативы можно выполнить диссекцию острым путем тонкими ножницами с прошиванием или перевязкой кровоточащих участков тонкими лигатурами.

Спайки, окружающие яичник, предпочтительно разделять лазером, а не механическим инструментом (рис. 3 А-В). Спайки с сальником могут потребовать клеммирования самого сальника, рассечения и прошивания с лигированием. Спайки с боковыми стенками брюшной полости требуют специального подхода. Яичник и труба могут быть припаяны к тазовой брюшине (рис. 4 А, Б).

Хирург должен определить анатомию, скрытую спайками. В этих случаях проникновение в забрюшинное пространство может облегчить идентификацию тазовых структур. Во время разделения спаек следует идентифицировать и защитить от повреждений наружную подвздошную вену, подчревные артерию и вену, мочеточник и яичниковые сосуды.

Рисунок 5. А. Стерильную воду вводят шприцем под плотные спайки между маткой и мочевым пузырем для создания как плоскости диссекции, так и водяной подушки. Б. Яичник фиксирован в своей ямке спайками. В. Спайки между трубой и яичником рассекают фокусированным лучом CO₂-лазера над гасителем. Г. Спайки рассекают при помощи проводника CO₂-лазера, введенного через операционный канал лапароскопа.

Инъекции стерильной воды тонкой иглой могут облегчить диссекцию, создавая безопасное пространство между спайками, в которые вовлечены мочевой пузырь, кишечник и структуры боковых стенок брюшной полости (рис. 5 А-Г).

Разделение спаек невозможно успешно выполнить без создания натяжения и контрнатяжения (см. рис. 5). Эта техника позволяет определить место прикрепления спаек к висцеральным структурам, что, в свою очередь, обеспечивает их менее травматичное разделение. Разделение спаек следует выполнять от поверхности (первый разрез) вглубь (последний разрез).

Рисунок 6. А. Обнаружены плоскостные спайки между сигмовидной кишкой и боковой стенкой таза. Далеко справа видны маточная труба и воронкотазовая связка. Натяжение позволяет хирургу наметить плоскость для разделения сращений. Б. Произведен разрез лучом CO₂-лазера через проводник (передний план). В. Первый слой спаек рассечен вблизи трубы. Г. После рассечения первого слоя становится виден второй, менее плотный слой спаек. Д. Второй слой рассекают лазерным лучом. Тазовое дно защищено водой, введенной под спайки. Е. Выпаривание создает в спайке большое отверстие. Операция разделения спаек в малом тазу

Рисунок 6. Ж. Через отверстие в спайке видно тазовое дно. З. Диссекция завершена. И. Последняя спайка между пузырем и кишкой рассечена. К. Сигмовидная кишка полностью освобождена из сращений с внутренними половыми органами. Промывание поверхностей матки и кишечника

Концы ножниц должны постоянно находиться в поле зрения. При использовании хирургической энергии (например, СО₂-лазера) за спайками следует поместить гаситель излучения или использовать в этих целях воду, поглощающую лазерное излучение (рис. 6 А-К).

Рисунок 7. А. Задняя поверхность матки сращена с брюшиной позадиматочного пространства. За спайками размещен гаситель излучения. Б. Спайки рассечены над гасителем

Для разделения многослойных спаек автор делает маленький надрез у границы спайки, вводит в него тонкие препаровочные ножницы и последовательно их открывает и закрывает для выявления скрытых в спайках структур. Это может быть выполнено и лазером в сочетании с гасителем излучения (рис. 7). Так создают безопасную плоскость для острого разделения спаек. В этих же целях можно использовать иглу Туохи для инъекций физиологического раствора под спайки, чтобы облегчить разделение.

- Читать далее "Операция при наружном эндометриозе: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2022

Оглавление темы "Операции на придатках.":