Операция при наружном эндометриозе: техника, инструменты
Эндометриоз может проявляться возникновением эндометриоидной кисты в яичнике, а также реактивным спаечным процессом. Эндометриоидные очаги вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей (рис. 1). Любопытно, что интенсивность воспалительного ответа не всегда соответствует степени тяжести эндометриоза. Визуальная картина тазового эндометриоза может быть представлена разнообразными очагами: от коричневых пятен до бесцветных микрокистозных образований (рис. 2 А-Д).
Рисунок 1. Очаги эндометриоза глубоко в яичниковой ямке. Обратите внимание на выраженную воспалительную реакцию вокруг очагов
Рисунок 2. A. Несколько везикулоподобных очагов эндометриоза (подтвержденного гистологически) на фимбриальном отделе трубы, которая спаяна с яичником. Б. Эндометриоз брюшины позадиматочного пространства: красное пятно с синюшно-черными очагами в центре. В. Характерные черно-коричневые эндометриоидные импланты на яичнике.
Г. Эндометриоз яичника. По мере коагуляции очагов из них поступает коричневая жидкость (гемосидерин). Д. Несколько эндометриоидных очагов на сигмовидной кишке вызывают дисхезию
Хирургическое лечение эндометриоза проводят при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии; лечение направлено на удаление видимых очагов и ликвидацию симптомов. В данной статье на сайте обсуждается органосохраняющее хирургическое лечение эндометриоза. Радикальное лечение, состоящее в удалении органов репродуктивной системы путем гистерэктомии, обсуждалось в отдельной статье на сайте.
Часто понятие «окончательное лечение хирургическим путем» (под которым одни подразумевают гистерэктомию, а другие — органосохраняющее лечение с удалением всех видимых очагов) используют совершенно произвольно.
На наш взгляд, это неопределенное понятие следует изъять из употребления. Хирургическое удаление эндометриоза с сохранением матки и придатков выполняют путем острого иссечения или выпаривания лазером. Наиболее подходящим для этой цели является сверхпульсовый СО2-лазер. Другой приемлемый лазер — волоконно-оптический лазер KTP532.
Наконец, можно использовать ND:YAG-лазер, но его применение в отличие от перечисленных лазеров вызывает наибольший термический некроз. Под лазером, упоминаемым в данной статье (если не оговорено другое), подразумевают сверхпульсовый СО2-лазер, применяемый как при лапаротомии, так и при лапароскопии.
Рисунок 3. A. Левые придатки выведены на передний план. Слева виден мочевой пузырь, пораженный эндометриозом. В рубцово-спаечный процесс, вызванный эндометриозом, вовлечены матка и круглые связки. Б. Стерильную воду вводят шприцем под эндометриоидные очаги на стенке сигмовидной кишки. Вода создает термоизолирующую прослойку, защищающую мышечный и слизистый слои кишки. Аналогичную технику применяют при эндометриозе мочевого пузыря (см. рис. 3 A)
В стратегически важных местах под очаги эндометриоза можно вводить стерильную воду или физиологический раствор, которые создают термоизолирующую подушку, защищающую подлежащие ткани от повреждения и создающую пространство для диссекции (рис. 3 А, Б).
Рисунок 4. A. Кишка выведена в рану и подготовлена к выпариванию (в данном случае) или иссечению эндометриоза. Б. Эндометриоз на кишке уничтожен лазером (см. рис. 2 Д, 3 Б, 4 A)
Рисунок 4. Окончание. В. Эндометриоз на мочевом пузыре уничтожен лазером. Наблюдается некоторое обугливание тканей в месте воздействия лазера. Обратите внимание на интимные спайки между маткой, правой круглой связкой и мочевым пузырем (см. рис. 26-3 A). Г. Множественные очаги эндометриоза на пузыре уничтожены лазером. Д. Уничтожены очаги на матке. Е. Обратите внимание на гемосидеринсодержащую жидкость, поступающую из очага на круглой связке. Ж. Пузырь и матку после уничтожения всех эндометриоидных очагов обильно промывают. Продукты деструкции удаляют ватным тупфером
Рисунок 5. A. Везикулоподобные импланты на фимбриальном отделе трубы аккуратно уничтожены лазером (см. рис. 2 A). Б. После завершения деструкции трубу тщательно промывают физиологическим раствором или гепаринизированным раствором Рингера. В. Очаги эндометриоза на брюшине позадиматочного пространства расположены очень близко к мочеточнику. Инъекция воды под очаги создает пространство для диссекции и термоизолирующую прослойку. Г. Очаги эндометриоза выпарены лазером (см. рис. 5 C). Д. Вид процесса выпаривания имплантов при увеличении. Угольные частички смывают с операционного поля.
Выпаривание очагов выполняют при мощности лазерного излучения от 5 до 10 Вт при 100-300 имп/с и длительности импульса от 0,1 до 0,5 мс при диаметре луча от 1 до 2 мм (рис. 4 А-Ж).
Если воздействию лазера подвергают поверхностные слои брюшины или стенки трубы, то плотность мощности значительно снижают, что позволяет уничтожить всего один или несколько слоев клеток (рис. 5 А-Д).
Рисунок 6. A. Левый яичник не только поражен поверхностными очагами, но и увеличен, что позволяет предположить наличие эндометриоидной кисты. Б. Схематичное изображение лазерного наконечника, введенного через вторичный прокол, и лапароскопической техники удаления эндометриоза. Лазерное излучение можно провести и через широкий канал, встроенный в операционный лапароскоп (см. рис. 6 Д). В. Лапароскопическая картина доставки лазерного волокна через вторичный прокол. Лазерное волокно проведено через ирригационный наконечник. Таким образом, орошение и выпаривание осуществляют одним инструментом, т.е. в этой процедуре хирург использует только одну руку. Г. Схема доставки лазерного излучения через операционный канал лапароскопа. В этом случае в одном инструменте соединены собственно хирургический инструмент, источник света и оптическая система. Д. Конец операционного лапароскопа для доставки лазерного излучения. Обратите внимание на соотношение размеров лазерного канала (слева) и оптики (справа)
Рисунок 6. Окончание. Е. Эндометриоз яичника удаляют с помощью ручного лазерного манипулятора. Зонд указывает на жидкость, поступающую из выпариваемого импланта. Ж. Вид яичника после уничтожения эндометриоза лазером
Рисунок 7. A. Эндометриоз IV степени распространения: на матке множественные импланты, в яичниках — двусторонние эндометриоидные кисты, матка и сигмовидная кишка были интимно подпаяны к брюшине позадиматочного пространства (спайки уже разделены). Б. Эндометриоидные очаги на матке уничтожены лазером. В. Глубокие очаги эндометриоза выпарены лазером. Г. Эндометриоидная киста вскрыта и дренирована. Стенки кисты будут резецированы
Рисунок 7. Окончание. Д. Хирург держит удаленную кисту в руке. Е. Примерно половина яичника сохранена. Рана зашита в два слоя нитью PDS 3-0 и 4-0
Потребность в более глубоком воздействии определяют при осмотре операционной раны под увеличением. Поступление из очага измененной крови, содержащей сидерофаги, говорит о неполном его уничтожении (рис. 6 А-Ж).
Наиболее тяжелые случаи эндометриоза (IV степень распространения) требуют комбинации хирургических методик, включающей выпаривание, иссечение, разделение спаек, удаление эндометриоидной кисты и, возможно, частичную резекцию органа с последующей реконструкцией (рис. 7 А-Е).
Рисунок 8. A. Глубокий инфильтративный эндометриоз. Зона эндометриоза очерчена CO2-лазером. Б. Эндометриоз иссечен из позадиматочного пространства.
Эндометриоз может проникать глубоко в подлежащие ткани. В позадиматочном пространстве эндометриоз может достичь влагалищно-прямокишечной перегородки. В таких ситуациях необходимо острое иссечение лазером и ножницами (рис. 8 А, Б).
- Читать далее "Операция линейная сальпингостомия по поводу трубной беременности: техника, инструменты"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2022
