Пересечение крестцово-маточного нерва: техника операции, инструменты

Нервные волокна, передающие болевые импульсы от шейки матки и нижней части тела матки, проходят по крестцово-маточным связкам в направлении к крестцу, а затем входят в нижнее подчревное сплетение (рис. 1 А, Б).

Считается, что пересечение этих связок вблизи их соединения с истмическим отделом матки и верхней частью шейки матки обеспечивает разрешение дисменореи. Это вмешательство не настолько эффективно, как пресакральная неврэктомия, однако это более простая операция, которую выполняют, как правило, лапароскопическим доступом.

Рисунок 1. А. Нормальная матка. Зажимом захвачена левая крестцово-маточная связка. Б. Фрагмент рис. 1 А при увеличении. Волокна, проводящие болевые импульсы от матки и шейки, проходят в крестцово-маточных связках, и боль передается в нижние отделы спины при участии этих волокон, тазовых нервов и подчревного сплетения Пересечение крестцово-маточного нерва

Рисунок 2. Связку пересекают игольчатым электродом движением от латерального края связки к медиальному. Вставка: детальный вид выполнения этой техники. Применяют смешанный ток при мощности от 30 до 40 Вт, подаваемый короткими импульсами в целях ограничения распространения термического повреждения. Воздействие начинают на уровне заднего отдела связки, чтобы избежать ранения маточной артерии. Прямую кишку, расположенную медиально по отношению к связкам, следует защитить от повреждающего воздействия тока Пересечение крестцово-маточного нерва

Рисунок 3. Абляцию завершают, выполняя неглубокий (2-3 мм) разрез по задней поверхности шейки матки, соединяющий разрезы связок

Анатомическими структурами, которые следует идентифицировать во избежание их ранения, являются мочеточники и маточные артерии, причем первые расположены на расстоянии 1-2 см, а последние — на расстоянии нескольких миллиметров от антелатеральных отделов крестцово-маточных связок.

Рассечение крестцово-маточных связок можно выполнить лазером или электрохирургическим инструментом. Начинать рассечение следует на расстоянии 4-5 мм от места прикрепления связок к матке, отступив 1-2 мм от их латерального края, а затем продолжить рассечение медиально, в направлении маточно-прямокишечного пространства (рис. 2). Глубина разреза должна составлять 4-5 мм (см. рис. 2, вставка).

Некоторые хирурги предпочитают дополнительно выполнять неглубокий (2 мм) разрез по задней поверхности шейки матки, соединяющий разрезы связок (рис. 3).

Рисунок 4. В качестве альтернативы связку можно клеммировать и пересечь. Сегмент связки желательно направить на гистологическое исследование для выявления возможной патологии (например, эндометриоза) Пересечение крестцово-маточного нерва

Рисунок 5. A. Техника, схематично представленная на рис. 4. Б. Правая крестцово-маточная связка дважды клеммирована. Мочеточник выделен латеральнее связки Пересечение крестцово-маточного нерва

Рисунок 6. А. Трупная диссекция. Клеммирована левая крестцово-маточная связка. Б. Связка рассечена скальпелем вблизи ее соединения с маткой. В. Связка рассечена полностью. Точность идентификации и рассечения связки обеспечивают натяжением матки в краниальном направлении

В качестве альтернативы связку можно дважды клеммировать и пересечь с прошиванием и лигированием обоих концов нерассасывающимися швами. Сегмент связки длиной 5-10 мм иссекают и посылают на гистологическое исследование (рис. 4-6). В конце операции выполняют гемостаз и проверяют целостность мочеточников.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2022

Оглавление темы "Операции на пресакральном пространстве.":