Пресакральная неврэктомия: техника операции, инструменты

Нервные волокна проводят болевые импульсы от матки через подчревное сплетение. Подчревное сплетение является продолжением чревного сплетения и располагается кпереди от дистального отдела брюшной аорты (рис. 1). Подчревное сплетение у различных индивидуумов варьирует по форме. Его можно условно разделить на верхнее, среднее и нижнее.

Среднее подчревное сплетение обычно делится на два основных нервных ствола, идущих вниз в пресакральном пространстве. Нервы всегда располагаются медиальнее общих подвздошных артерий и перекрещивают сверху (спереди) левую общую подвздошную вену (рис. 2). Средние крестцовые сосуды расположены кзади от этих нервов. Нижнее подчревное сплетение спускается в глубь таза, где соединяется с тазовым сплетением, включающим афферентные и эфферентные симпатические волокна, идущие от прямой кишки, матки и мочевого пузыря.

Среднее подчревное сплетение идентифицируют после отведения сигмовидной кишки влево и кпереди (рис. 3). Для этого брюшину, покрывающую крестец, захватывают и рассекают вертикально по направлению к промонторию (рис. 4). Следует идентифицировать левую общую подвздошную вену, правый мочеточник и нижние брыжеечные артерию и вену (рис. 5 А, Б).

Рисунок 1. Изогнутый зажим лежит на брюшном отделе аорты непосредственно краниальнее ее бифуркации. Зажимом выделен подчревный нерв (сплетение), который находится над зажимом. Обратите внимание на нижнюю полую вену справа от аорты Пресакральная неврэктомия

Рисунок 2. Конец зажима указывает на левую общую подвздошную вену. Лигатура проведена под среднее подчревное сплетение, спускающееся в таз над пресакральным пространством Пресакральная неврэктомия

Рисунок 3. Хирург отвел сигмовидную кишку влево. Брюшина над пресакральным пространством интактна Пресакральная неврэктомия

Рисунок 4. Брюшина вскрыта снизу вверх по направлению к промонторию. Видны анатомические структуры, лежащие на передней поверхности крестца и V поясничном позвонке Пресакральная неврэктомия

Рисунок 5. А. Ножницы лежат под выделенным левым мочеточником; концы ножниц указывают на начало нижней брыжеечной артерии, кровоснабжающей сигмовидную кишку и левые отделы толстой кишки. На переднем плане видна правая общая подвздошная артерия. Б. Концы ножниц указывают на промонторий. Правые яичниковые сосуды и правый мочеточник (под сосудами) пересекают правую подвздошную артерию и спускаются в таз вдоль правой латеральной границы пресакрального пространства Пресакральная неврэктомия

Рисунок 6. Подчревный нерв выделен путем бережной диссекции. Важно установить его взаимоотношения с другими анатомическими структурами. Кзади от нерва находятся средние крестцовые сосуды и крестцовая кость, справа — общие подвздошные сосуды и мочеточник, слева и сверху — общая подвздошная вена и нижние брыжеечные сосуды Пресакральная неврэктомия

Рисунок 7. Шелковые лигатуры 2-0 проведены вокруг краев сегмента нерва, подлежащего удалению Пресакральная неврэктомия

Рисунок 8. Иссечение подчревных нервов. Сегмент подчревного нерва иссечен ножницами Метценбаума, затем помещен в фиксирующий раствор и направлен на гистологическое исследование. Операционное поле промыто физиологическим раствором и обследовано, чтобы убедиться в отсутствии кровоточащих участков Пресакральная неврэктомия

Рисунок 9. Брюшину над пресакральным пространством зашивают непрерывным или отдельными швами викрилом 3-0 с осторожностью, чтобы не прошить правый мочеточник или нижнюю брыжеечную артерию

Диссекцию подчревных нервов проводят длинным зажимом Бильрота или прямоугольным, стараясь не повредить средние крестцовые сосуды (рис. 6). Выделяют сегмент нерва длиной 3-4 см. На верхний и нижний концы этого сегмента накладывают нерассасывающиеся лигатуры, проведя их под нервом, и туго завязывают (рис. 7). Сегмент нерва между двумя лигатурами отделяют от подлежащей крестцовой кости.

Сегмент иссекают длинными изогнутыми ножницами Мэйо и помещают в фиксирующий раствор для последующего гистологического исследования (рис. 8). Операционное поле осматривают в поисках кровоточащих участков и орошают физиологическим раствором. Края разреза брюшины захватывают и сопоставляют непрерывным швом или отдельными швами викрилом 3-0 (рис. 9). Ранение средних крестцовых сосудов сопровождается значительным кровотечением, которое трудно остановить, так как эти сосуды нелегко клеммировать и прошить. Автор рекомендует прижать сосуды стерильной стальной кнопкой.

- Читать далее "Пересечение крестцово-маточного нерва: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2022

Оглавление темы "Операции на пресакральном пространстве.":