Выделение и идентификация мочеточника с профилактикой его ранения в ходе операции

Мочеточник покрыт анастомозирующей сетью мелких артерий и вен. Эту сеть питают и дренируют несколько больших сосудов. Выше места перекреста мочеточником общих подвздошных сосудов артериальное кровоснабжение обеспечивается медиально расположенными сосудами (аортальными, яичниковыми, почечными). В пределах полости таза артериальная кровь поступает к мочеточнику от латерально расположенных сосудов (подчревных, маточных, пузырных, влагалищных) (рис. 1).

Несмотря на то что циркуляция крови хорошая, лишение мочеточника его адвентициального влагалища, где и расположена его питающая сеть, приведет к частичной утрате жизнеспособности.

Длина мочеточников варьирует от 22 до 30 см; они тянутся от почечной лоханки до своих устий, которые расположены на концах мочеточниковой складки в основании мочепузырного треугольника. Просвет мочеточника составляет приблизительно 3-4 мм в диаметре (от 9 до 12 F).

Ход мочеточника можно разделить на три анатомические зоны (рис. 2).

Зона 1. Между почками и подвздошными артериями.
Зона 2. Между точками перекреста мочеточников с подвздошными артериями и маточными артериями.
Зона 3. Между точками перекреста мочеточников с маточными артериями и точкой впадения мочеточников в мочевой пузырь.

Мочеточник сужается естественным образом в области лоханно-мочеточникового соустья, в месте перекреста с подвздошными сосудами и в области пузырно-мочеточникового соустья. Мочеточник также сужен там, где он идет в толще стенки мочевого пузыря. Во время беременности гипертрофированные сосуды яичников могут вызвать обструкцию мочеточника над местом перекреста с ним. В результате гидроуретер и гидронефроз могут привести к возникновению боли и инфекций мочевых путей. В большей степени обструкции подвержен именно правый мочеточник.

а) Выделение мочеточника. Как правило, используют три техники для выделения тазового отдела мочеточника. Все они требуют проникновения в забрюшинное пространство.

Самый прямой (первый) путь для входа — захват и рассечение париетальной брюшины над поясничной мышцей (латеральнее и параллельно наружной подвздошной артерии) (рис. 3). Эта артерия легко пальпируется у медиального края наружной поясничной мышцы (рис. 4). Выполняется диссекция наружной подвздошной артерии краниальнее бифуркации, где мочеточник вступает в таз после перекреста сверху с общими подвздошными сосудами и медиальнее подчревных сосудов (рис. 5). Мочеточник отличается от подвздошной артерии меньшим диаметром и более светлым цветом. Мочеточник не пульсирует, однако он проявляет перистальтическую активность.

Вторая техника подразумевает рассечение круглых связок с тем, чтобы получить доступ к пространству между широкими связками (рис. 6).

Рыхлую соединительную ткань между передним и задним листками связок легко разъединить концами ножниц Метценбаума или длинным зажимом Бильрота. По мере диссекции вглубь к основанию широкой связки (то есть рядом с наружной подвздошной артерией и веной) обнажается белая трубчатая структура. Это мочеточник, который не пульсирует, но перистальтирует (рис. 7).

При использовании третьего пути хирургу потребуется захватить правый или левый придаток и осторожно натянуть воронкотазовую связку. Это приведет к смещению яичника и трубы кпереди и немного в каудальном направлении.

Хирург прослеживает воронкотазовую связку до места ее вхождения в забрюшинное пространство (рис. 8 А). Брюшину приподнимают с помощью любого зубчатого пинцета и рассекают параллельно сосудам яичника (рис. 8 Б). Мочеточник располагается сзади и медиальнее сосудистой ножки яичников и фактически интимно связан здесь с сосудами яичников (одна артерия и две вены) (рис. 9). Как и в других областях, мочеточник бледнее сосудов и перистальтирует.

б) Взаимоотношения правого и левого мочеточников с другими органами с точки зрения анатомии. Следует отметить, что ход правого и левого мочеточников различается.

Зона 1 находится вне полости таза, поэтому гинеколог редко проводит диссекцию в этой области (см. рис. 2). Тем не менее целесообразно описать взаимоотношения анатомических структур в этой зоне. Мочеточники покидают область почек и располагаются латеральнее яичниковых сосудов и нижней полой вены. Примерно на уровне одной трети расстояния между почками и подвздошными сосудами яичниковые сосуды перекрещивают мочеточники сверху и располагаются по отношению к ним антелатерально.

В месте перекреста мочеточников с общей подвздошной артерией и ее бифуркацией они располагаются кзади от яичниковых сосудов, но в общем с ними канале брюшины (рис. 10). Ранение мочеточника нередко происходит именно здесь, как правило, во время клеммирования, пересечения и прошивания воронкотазовой связки. Особенно осторожным следует быть при лапароскопическом наложении клемм на воронкотазовые связки (рис. 11).

Левый мочеточник труднее выделить, чем правый, из-за близкого расположения сигмовидной кишки и ее брыжейки (рис. 12). Пространство между мочеточником и левой общей подвздошной артерией занято нижней брыжеечной артерией, питающей толстую кишку (рис. 13). Этот большой сосуд берет начало от левой стороны нижнего отдела аорты несколько выше места отхождения от аорты общей подвздошной артерии. Крупными сосудами являются и ветви нижней брыжеечной артерии, которые можно ошибочно принять за левый мочеточник.

Оба мочеточника спускаются в таз и занимают положение медиальнее и параллельно подчревным артериям. Мочеточники проходят вблизи запирательной ямки (медиальнее и параллельно ей на уровне запирательной артерии и нерва). На уровне дистального края запирательной ямки мочеточники углубляются в таз, где по косой перекрещиваются маточными сосудами. Маточные сосуды продолжают свой ход в медиальном направлении и достигают боковой стенки матки на уровне соединения тела матки с шейкой (рис. 14).

В пределах зоны 3 происходят 90% ранений мочеточника. Отрезок 2,5 см между перекрестом мочеточника с маточной артерией — не только проблемная зона в плане идентификации мочеточника, но и область, богатая множественными сосудами, имеющими атипичный ход. Медиальная сторона мочеточника находится между маточной артерией (спереди) и влагалищной артерией (сзади).

Кроме того, мочеточник перекрещивают влагалищные артерии (рис. 15).

Мочеточник входит в верхний отдел кардинальной связки, состоящий из плотной жировой и соединительной ткани, пронизанной венозными синусами. Мочеточник проходит под пузырной ножкой (пузырно-маточной связкой) и по косой линии входит в основание мочевого пузыря (треугольник) (рис. 16 А, Б).

Самый нижний отдел мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь можно выделить только путем глубокой диссекции пузырно-маточного пространства. Лонно-пузырно-шеечную фасцию, покрывающую переднюю поверхность шейки матки, поверхностно рассекают скальпелем в поперечном направлении (рис. 17). Тупым путем (рукояткой скальпеля) выполняют диссекцию пространства между фасцией и наружной поверхностью стенки шейки (рис. 18). Затем диссекцию продолжают книзу указательным пальцем или длинными ножницами, чтобы создать широкое пространство между мочевым пузырем и влагалищем, которое может достигать преддверия влагалища (рис. 19). Это пространство, аналогично маточно-прямокишечному, может быть углублено до преддверия влагалища (рис. 20).

В забрюшинном пространстве наиболее удобной точкой для идентификации мочеточника считается место, где он перекрещивает сверху общую подвздошную артерию. Путем бережной диссекции длинным зажимом Бильрота и использования ленты для контрнатяжения мочеточник можно идентифицировать до места перекреста с маточной артерией (рис. 21 А, Б).

При выполнении любого вмешательства в области крестцовоматочных связок необходимо знание расположения мочеточников в этой зоне (рис. 22). Пальпация анатомического образования, которое хирург считает мочеточником, недостаточно информативна. Мочеточник находится наиболее близко к связке сзади и латерально от нее (рис. 23). На уровне кардинальной связки мочеточник проходит по косой линии по направлению к основанию мочевого пузыря вблизи бокового свода влагалища (рис. 24). Диссекция мочеточника в кардинальной связке затруднительна из-за наличия множественных тонкостенных сосудов. Мочеточник можно выделить путем клеммирования и рассечения верхней части кардинальной связки над ним.

- Читать далее "Пресакральная неврэктомия: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2022