Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин

Вход в забрюшинное пространство можно осуществить достаточно легко и безопасно в нескольких местах. Можно вскрыть широкую связку после захватывания и натяжения (при необходимости и пересечения с лигированием круглой связки). Брюшину кзади от связки рассекают вертикально по направлению к яичниковым сосудам и мочеточнику.

Автор рекомендует всегда предварительно определять пульсацию наружной подвздошной артерии пальпацией и всегда вскрывать брюшину латеральнее этого сосуда над большой поясничной мышцей. Следует предварительно идентифицировать мышцу и бедренно-половой нерв, затем наружную подвздошную артерию, расположенную медиальнее границы мышцы (рис. 1-4).

Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 1. Для входа в забрюшинное пространство поднята брюшина широкой связки между круглой и воронкотазовой связками. Брюшина вскрыта параллельно большой поясничной мышце. В данном случае диссекцию выполняют справа
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 2. Медиальный край вскрытой брюшины захвачен пинцетом. Концы ножниц указывают на медиальный край правой большой поясничной мышцы
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 3. С правой большой поясничной мышцы удалена жировая ткань. Концы ножниц лежат на брюшке мышцы
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 4. Медиальнее и несколько ниже большой поясничной мышцы идентифицирована наружная подвздошная артерия. Разведенные концы ножниц находятся под артерией
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 5. A. Сигмовидная кишка выведена из полости таза. Обратите внимание на натяжение воронкотазовой связки в направлении к корню брыжейки сигмовидной кишки. Кишка в своем физиологическом положении закрывает матку и левые придатки. Показаны брыжейка кишки и интраперитонеальное расположение самой кишки. Сигмовидная кишка лежит слева от средней линии и имеет конфигурацию буквы S. Кишка изгибается вправо и соединяется с прямой кишкой позади матки (удерживаемой зажимом Кохера). Б. Сигмовидная кишка, закрывающая левые придатки. Матка подтянута вперед и вверх за наложенный на нее зажим. В. Сигмовидная кишка отведена вправо, видно ее прикрепление к париетальной брюшине боковой стенки таза (стрелка). Это очень удобное место для входа в левое забрюшинное пространство
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 6. А. Брюшина в месте прикрепления сигмовидной кишки к боковой стенке таза рассечена, что позволяет отвести толстую кишку вправо. Ткани, крепящие нижний отдел нисходящей кишки к боковой стенке брюшной полости, подготовлены к рассечению. Б. Левое забрюшинное пространство вскрыто латеральнее места, где яичниковые сосуды и мочеточник вступают в таз. Видна большая поясничная мышца, расположенная под прямым углом к сигмовидной кишке
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 7. А. Детальное изображение левого забрюшинного пространства. Зажим наложен на левые придатки. Пинцетом захвачена воронкотазовая связка. Мочеточник (не виден) лежит непосредственно за яичниковыми сосудами. На заднем плане видна большая поясничная мышца. Бедренно-половой нерв (на поясничной мышце) виден кзади от сухожилия малой поясничной мышцы. Б. Проведена диссекция латеральнее большой поясничной и подвздошной мышц. Ножницами поднят латеральный кожный нерв бедра
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 8. А. Забрюшинное пространство вскрыто, видны внешние подвздошные сосуды и тазовый отдел мочеточника. Хирург собирается вскрыть передний листок широкой связки, для того чтобы продолжить выделение тазовых структур. Б. Широкая связка пересечена. Рассечена маточно-пузырная складка. Полностью вскрыто левое забрюшинное пространство. Ректосигмоидный угол толстой кишки находится позади задней стенки влагалища и шейки. Позадиматочное пространство заполнено кишечником. В. Сигмовидная кишка выведена из позадиматочного пространства, которое теперь полностью обнажено. Обратите внимание на левую крестцово-маточную связку, более выраженную, чем правая
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 9. А. Мочеточник был выделен до пересечения с маточными сосудами. Вскрытие широкой связки способствует этому. Б. Ножницы помещены над мочеточником в месте, где он проходит над маточными сосудами. Концы ножниц открывают и закрывают, чтобы расширить пространство под маточными сосудами предварительно их клеммированию и пересечению
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 9. Окончание. В. Маточные сосуды выделены достаточно для того, чтобы захватить их зажимами Бильрота. Г. Теперь мочеточник может быть выделен до места впадения в мочевой пузырь
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 10. А. Правое забрюшинное пространство вскрыто путем мобилизации слепой кишки и восходящей кишки. Мочеточник (сзади и медиально) спускается в таз вместе с яичниковыми сосудами над общей подвздошной артерией (белого цвета). Б. Яичниковые сосуды натянуты. Мочеточник лежит медиальнее воронкотазовой связки и слегка кзади от нее. В. Ножницы лежат на общей подвздошной вене. Мочеточник перекрещивается с сосудом несколько каудальнее бифуркации подвздошной артерии
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 11. А. Диссекция правого мочеточника в месте перекреста с правой яичниковой артерией (поднята ножницами). Мочеточник захвачен пинцетом, на него указывает прямоугольный зонд. Матка лежит спереди от браншей ножниц, крестцово-маточная связка находится под браншами. Б. Мочеточник перекрещивает снизу правые маточные сосуды. В. Ножницы разведены под маточной артерией. Придатки смещены книзу лезвиями ножниц. Г. Зажим указывает на яичниковые сосуды, которые входят в забрюшинное пространство у корня брыжейки илеоцекального отдела толстого кишечника. Слепая кишка — вверху рисунка. Тело матки (прошитое лигатурой) — на заднем плане слева. Д. Вскрыто забрюшинное пространство справа. Мочеточник отделен от яичниковых сосудов
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 12. Левая маточная артерия (над зажимом). Придатки выведены из поля зрения. Зажим указывает на левый мочеточник. Яичниковые сосуды пересечены
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 13. А. Диссекция запирательного пространства (ямки). Левый запирательный нерв захвачен пинцетом. Вверху видны наружные подвздошные артерия и вена. Б. Наружная подвздошная вена отведена, виден верхний край внутренней запирательной мышцы
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 14. Сигмовидная кишка отведена вправо. Брюшина, покрывающая крестец и бифуркацию аорты, приподнята и вскрыта
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 15. А. Края разреза брюшины захвачены двумя зажимами Эллиса. Пресакральное пространство вскрыто, в рану предлежит забрюшинная жировая ткань. Б. С помощью ножниц выполняют диссекцию подлежащей крестцовой кости, средних крестцовых сосудов и подчревных нервных стволов
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 16. А. Прямой зажим указывает на аорту. Ниже бифуркации видна левая общая подвздошная вена, идущая через таз слева направо. Ножницы указывают на сосудистую ножку левого яичника. Б. Обнажены промонторий и пресакральное пространство
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 17. Диссекцию пресакрального пространства выполняют зажимом Бильрота. Конец зажима указывает на левую общую подвздошную вену, пересекающую крестец слева направо
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 18. Правая общая подвздошная артерия поднята ножницами, чтобы показать проходящую под ней левую общую подвздошную вену
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 19. А. Нижний отдел сигмовидной кишки (SC) отведен влево. Ножницы лежат на париетальной брюшине, покрывающей крестец (S). Обратите внимание на выделенный правый мочеточник, лежащий под сомкнутыми лезвиями ножниц. На переднем плане видны матка (U) и мочевой пузырь (B). Б. Пресакральное пространство полностью вскрыто. Ножницы указывают на левую общую подвздошную вену, лежащую над телом пятого поясничного позвонка. Выше (краниальнее) левой общей подвздошной вены — бифуркация аорты. Изогнутый зонд лежит на правой наружной подвздошной артерии. В. Брюшина, покрывающая крестец (S), вскрыта длинными ножницами Метценбаума. Сигмовидная кишка (SC) отведена влево. Прямая кишка (R) находится слева от нижней части разреза брюшины. Матка (U) — на переднем плане. Обратите внимание на правый мочеточник, находящийся под пинцетом. Г. Взаимоотношения матки (U), прямой кишки (R), сигмовидной кишки (SC) и пресакрального пространства. Изогнутый зажим указывает на промонторий (тело первого крестцового позвонка). Брюшина над пресакральным пространством вскрыта, края разреза захвачены прямыми зажимами. Видна правая сторона крестца (S). Правый мочеточник находится под зажимом, удерживающим брюшину. Д. Снимок сделан сверху. Матка (U) находится спереди. Сигмовидная кишка (SC) — на переднем плане (не в фокусе). Пресакральное пространство вскрыто справа от средней линии, медиальнее правого мочеточника. Края брюшины маркированы буквой P. Обнажен крестец (S). Е. Ножницы указывают на промонторий. Сигмовидная кишка (SC) натянута хирургом кверху, ее ход (изгиб вправо, а затем слияние с прямой кишкой, на 75% расположенной забрюшинно) можно проследить над пресакральным пространством. Матка захвачена зажимом Кохера

Сигмовидная кишка переходит в прямую кишку кзади от матки. Выше этого соединения сигмовидная кишка поднимается вверх и отклоняется влево, прикрепляясь к брюшине, лежащей над большой поясничной и подвздошной мышцами. Это место нормального физиологического прикрепления кишки находится в проекции забрюшинно расположенных левых яичниковых артерии и вены и левого мочеточника, которые перекрещивают в этой области левую общую подвздошную артерию.

Рассечение брюшины над большой поясничной мышцей и отведение кишки медиально дает еще одну возможность безопасного входа в левое забрюшинное пространство. Продолжение этого разреза на широкую связку обеспечивает экспозицию забрюшинного пространства и прекрасную визуализацию хода мочеточника (рис. 5-9).

Разрез брюшины и диссекцию продолжают кверху, от круглой связки и над поясничной мышцей и наружной подвздошной артерией. Матку отводят резко влево или вправо к боковой стенке таза, что приводит к натяжению структур, подлежащих идентификации. Яичниковые сосуды и мочеточник идентифицируют в месте, где они пересекают общую подвздошную артерию (рис. 10-12).

Непосредственно под наружной подвздошной артерией, повторяя ее ход, лежит большая наружная подвздошная вена. Отведение вены и удаление жировой ткани, окружающей сосуды, позволяет увидеть внутреннюю запирательную мышцу, являющуюся компонентом боковой стенки таза (рис. 13).

Вход в пресакральное пространство можно обеспечить отведением ректосигмоидного отдела толстого кишечника к левой боковой стенке таза и вертикальным рассечением брюшины до места прикрепления сигмовидной кишки к стенке таза (рис. 14). Эту диссекцию начинают у бифуркации аорты и продолжают книзу, над пресакральным пространством (рис. 15, 16 А, Б).

В этой области наиболее опасной с точки зрения возможного ранения и потому подлежащей обязательной идентификации структурой является левая общая подвздошная вена, пересекающая мыс крестца слева направо (рис. 17, 18).

Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 19. Окончание. Ж. Изогнутый зажим указывает на средние крестцовые сосуды. Выше видны два нерва подчревного сплетения, спускающиеся в пресакральное пространство
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 20. Разведенными концами зажима натянуты волокна подчревного сплетения над аортой
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 21. Основная масса волокон подчревного сплетения приподнята на зажиме
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 22. Панорамный вид бифуркации и подчревного нерва. Непосредственно слева находится нижняя брыжеечная артерия, отходящая от аорты и отдающая ветви толстой кишке. В левом нижнем углу, рядом с зажимом, — левый мочеточник, перекрещивающий сверху левую общую подвздошную артерию. Справа — правая общая подвздошная артерия, которую правый мочеточник перекрещивает сверху
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 23. Левые яичниковые сосуды в месте, где вена впадает в левую почечную вену, а артерия отходит от аорты
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 24. Панорамный вид правой яичниковой вены, впадающей в полую вену (крючок), и артерии, берущей начало от аорты
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 25. А. Ножницы указывают на бифуркацию подвздошной артерии. Ниже находятся многочисленные вены, имеющие атипичный ход. Выше — большая поясничная мышца. Б. Фрагмент рис. 25 А при увеличении. Наружная подвздошная артерия находится выше ножниц, а внутренняя подвздошная — непосредственно спереди них
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 26. Мочеточник поднят ножницами
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 27. А. Ножницы указывают на заднюю ветвь подчревной (внутренней подвздошной) артерии. Б. Ножницы указывают на внутреннюю подвздошную вену. Передняя ветвь подчревной артерии находится над ножницами
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 28. Ножницами выделен один из больших крестцовых нервных корешков, участвующий в формировании седалищного нерва
Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств у женщин
Рисунок 29. Седалищный нерв, окруженный тазовыми венами

Средние крестцовые сосуды и среднее подчревное сплетение спускаются по крестцу в крестцовую впадину. Сосуды расположены под левой общей подвздошной веной, а нервы пересекают ее сверху (рис. 19 А-Ж).

Подчревное нервное сплетение спускается в таз по передней поверхности аорты и входит в пресакральное пространство между подвздошными артериями. Сплетение пересекает левую общую подвздошную вену сверху и лежит спереди от средних крестцовых сосудов (см. рис. 19-21). Слева от него расположена нижняя брыжеечная артерия и ее ветви (рис. 22), справа — правый мочеточник (см. рис. 22). При продолжении диссекции выше и латерально можно проследить ход мочеточников до почек, ход яичниковых артерий — до аорты, а ход яичниковых вен — до полой вены и левой почечной вены (рис. 23, 24).

Бифуркация общей подвздошной артерии — идеальный ориентир для дифференцирования наружной и внутренней (подчревной) подвздошных артерий (рис. 25 А, Б). Тазовый отдел мочеточника всегда расположен медиальнее внутренней подвздошной артерии (рис. 26). Сама внутренняя подвздошная артерия делится на две ветви — переднюю и заднюю (рис. 27 А, Б). Особое внимание следует уделять многочисленным и нередко имеющим атипичный ход венам, лежащим кзади и глубже внутренней подвздошной артерии (рис. 28).

На пути задней ветви подчревной артерии в глубь таза до седалищной ости и латерального края крестца находятся корешки крестцовых нервов (рис. 29).

- Читать далее "Выделение и идентификация мочеточника с профилактикой его ранения в ходе операции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2022

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.