Влагалищные операции при пузырно-влагалищных свищах: техника, этапы

В 90% причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей являются хирургические вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний тазовых органов, причем наиболее частая — абдоминальная гистерэктомия, а в последнее время преимущественно лапароскопические и роботические операции удаления матки. Клинические проявления свищей обусловлены, главным образом, причинами их возникновения, локализацией и методами катетеризации мочевого пузыря.

Раннее послеоперационное подтекание мочи происходит преимущественно нераспознанной перфорацией или повреждением нижних отделов мочевыводящих путей. Многие свищи возникают вследствие травм, раздавливания тканей зажимами, пенетрацией швов в стенки нижних мочевыводящих путей, что приводит к деваскуляризации, ишемии, некрозу и неизбежному образованию свища в период между вторым и десятым днем после операции.

Если пузырно-влагалищный свищ диагностирован в течение 7 дней после операции, имеет диаметр не больше 1 см и не является следствием злокачественного новообразования или облучения, то одного только дренирования мочевого пузыря в течение приблизительно 4 нед. оказывается достаточно для самопроизвольного закрытия свища в 12-80%. Вместе с тем исход в каждом случае непредсказуем. Успешной может оказаться цистоскопическая каутеризация мелких дефектов.

Стандартные правила лечения пузырновлагалищных свищей требуют выполнения операции через 3-6 мес. после травмы при устранении хирургических и акушерских свищей и до одного года при устранении свищей, вызванных облучением, в связи с необходимостью стихания острого воспаления и рассасывания очагов некроза. Тем не менее в последнее время многие хирурги с успехом устраняют мелкие свищи в раннем послеоперационном периоде.

Во многих ситуациях свищи могут быть закрыты влагалищным доступом. Простые пузырно-влагалищные свищи закрывают методом Лацко (рис. 1). Более сложные эпизоды требуют иссечения свищевого хода и послойного ушивания дефекта (рис. 2). Если свищ распространяется на область устья мочеточника, то его катетеризируют в самом начале операции (рис. 3). Введение педиатрического катетера Фолея в свищевой ход и полость мочевого пузыря во время операции позволяет вывернуть выходное отверстие свища, что облегчает выполнение диссекции и мобилизации мочевого пузыря (рис. 4).

Операция Лацко (частичный кольпоклейзис) может быть использована для лечения постгистерэктомических пузырно-влагалищных свищей с излечением в 93-100% после первой попытки. Это простая операция, и ее преимущества заключаются в быстроте выполнения, минимальной кровопотере и редких послеоперационных осложнениях. Укорочение влагалища обычно не считается проблемой, кроме случаев, когда влагалище было коротким исходно.

В ходе операции Лацко слизистую оболочку влагалища мобилизуют, отсепаровывают от края свища в форме эллипса на расстояние не меньше 2,5 см во всех направлениях с ушиванием субвагинальной ткани и слизистой оболочки влагалища послойно прерывистыми рассасывающимися швами 2-0 или 3-0 (см. рис. 1). Стенка влагалища, находящаяся в контакте с мочевым пузырем, зарастает переходным эпителием.

При крупных или осложненных свищах лучше подходит классическая методика операции. В области свища выполняют круговой разрез в слизистой оболочке влагалища (см. рис. 2 А), достаточный объем слизистой отсепаровывают от подлежащей лонно-шеечной фасции, чтобы обеспечить свободное без натяжения ушивание тканей, что требует обширной мобилизации влагалища (рис. 5, 6). Тракцию прикладывают к рубцовой ткани свища, а противоположно направленную тракцию — к краям слизистой оболочки влагалища для облегчения отсепаровки нижнего края влагалища. Субвагинально диссекцию выполняют во всех направлениях.

Иногда вскрытие брюшины облегчает мобилизацию свищевого хода (см. рис. 6, 7). Если свищевой ход мал, его можно иссечь полностью. Если свищ большой и пророс фиброзной тканью, то освежают его края (см. рис. 5 А). Чрезмерное иссечение краев свища может привести к образованию обширного дефекта в стенке мочевого пузыря и повысить риск кровотечения из раны мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Это иногда вызывает закупорку мочевого катетера, чрезмерное растяжение мочевого пузыря и показывает несостоятельность пластики.

Если мобилизация свищевого хода затруднена, облегчить ее можно округлым иссечением стенки влагалища на некотором расстоянии от отверстия свищевого хода. Это также позволяет затем ушить дефект без излишнего натяжения. После осуществления гемостаза эти отверстия оставляют открытыми и они заживают вторичным натяжением. После иссечения свищевого хода или освежения его краев, то есть превращения его в свежую рану с достаточным кровоснабжением, выполняют послойное ушивание (см. рис. 2). Первым рядом накладывают, не захватывая слизистую оболочку в латеральном направлении к отверстию свища, прерывистые рассасывающиеся швы 3-0. Сначала накладывают все швы, а потом по очереди их завязывают.

Первую линию швов вворачивают внутрь с помощью второго ряда швов, проведенных через мышечный слой стенки мочевого пузыря. Этот ряд перекрывает первый ряд швов (см. рис. 2). На этом этапе операции автор предпочитает проверять герметичность швов, вводя метиленовый синий или стерильное молоко в полость мочевого пузыря. Надо, однако, проявлять осторожность, чтобы не допустить избыточного растяжения мочевого пузыря. Это позволяет удостовериться, что свищевой ход был идентифицирован и восстановлен целиком. После этого производится попытка прикрыть ряды швов третьим слоем — слоем лонно-шеечной фасции. Она фиксируется прерывистыми рассасывающимися швами 3-0. Если же была вскрыта брюшная полость, между освеженным свищевым ходом и влагалищем помещают J-образный лоскут большого сальника или лоскут, выкроенный из брюшины (см. рис. 6 В).

Эпителий влагалища закрывают рассасывающимися швами 2-0 (см. рис. 2). Если свищ располагается вблизи устья мочеточника, надо внимательно следить за тем, чтобы не повредить мочеточник. Для большей безопасности рекомендуется ввести в мочеточник двойной J-образный стент, стараясь не слишком сильно деформировать анатомию треугольника мочевого пузыря. На рис. 8 А представлен внутрипузырный вид пузырно-влагалищного свища, отверстие которого располагается в треугольнике. Свищ возник после выполнения операции укрепления сеткой передней стенки влагалища. Обратите внимание на близость влагалищной сетки к устью правого мочеточника. На рис. 8 представлен результат операции без видимых анатомических деформаций, что служит залогом отсутствия угрозы повреждения мочеточника. По окончании операции во влагалище вводят тампон, который удаляют через сутки после операции. Мочевой пузырь катетеризируют и дренируют в течение 10-14 дней.

Для контроля заживления в этот период выполняют цистографию. Для дренирования мочевого пузыря я предпочитаю использовать катетер Фолея как самый эффективный из существующих.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2023