Пластика пузырно-влагалищных свищей абдоминальным доступом: техника операции, этапы
Свищи нижнего отдела мочевыводящих путей могут сообщаться с влагалищем или маткой (рис. 1). Относительно показаний к абдоминальной пластике пузырно-влагалищных свищей идут споры, тем не менее есть определенные заболевания мочевого пузыря, при которых наилучшим считается абдоминальный доступ. К таким состояниям относят высокое расположение или недоступность свища, вовлечение в процесс матки или кишечника, а также необходимость реимплантации мочеточников.
Рисунок 1. Свищи нижнего отдела мочевыводящих путей могут сообщаться с влагалищем или маткой. Размеры и локализация свищей очень важны в решении вопроса о доступе оперативного вмешательства, которое можно осуществить влагалищным или абдоминальным доступом
Рисунок 2. Низкий поперечный разрез по Черни. Обратите внимание, что мышцы отделяются от лонной кости очень низко, вблизи от места их прикрепления. Брюшину при таком доступе вскрывают в поперечном направлении
Рисунок 3. Вид внутренней поверхности мочевого пузыря больной с множественными пузырно-влагалищными свищами, расположенными в нижней части пузыря, в основании, непосредственно над треугольником. Эти свищи возникли после абдоминальной гистерэктомии по поводу тяжелого эндометриоза и, скорее всего, стали следствием случайного прошивания стенки мочевого пузыря швами, наложенными на купол влагалища. Обратите внимание на стент, установленный в правом мочеточнике
Рисунок 4. На рисунке изображена внутренняя поверхность мочевого пузыря и входное отверстие пузырно-влагалищного свища
Рисунок 5. Вид мочевого пузыря изнутри. Оба мочеточника катетеризированы ввиду близости свищевых ходов к треугольнику мочевого пузыря и устьям мочеточников. Разрез продолжен вниз по задней стенке мочевого пузыря к свищевым ходам
Рисунок 6. Задняя стенка мочевого пузыря рассечена до уровня свищевых ходов. Обратите внимание на два зонда, введенные в свищевые ходы
Рисунок 7. Для полной отсепаровки манжетки влагалища от задней стенки мочевого пузыря прибегли к острой диссекции. Локализация множественных свищей отмечена зондами, введенными в их ходы. Очень важно провести разрез стенки мочевого пузыря от стенки влагалища за пределы зоны рубцов в области свищевых ходов. Это позволит ушить мочевой пузырь без излишнего натяжения швов
Для доступа в брюшную полость выполняют срединный или поперечный разрез. Срединный разрез создает лучшие условия для осуществления мобилизации большого сальника. Если используют поперечный разрез, то его выполняют по методу Мэйларда или Черни (рис. 2). После вскрытия брюшины кишки оттесняют кзади зеркалом или фиксируемым ретрактором.
Обнажают мочевой пузырь и выполняют высокую экстраперитонеальную цистотомию (см. статью на сайте о вскрытии и ушивании мочевого пузыря - просим пользоваться формой поиска выше). Свищевой ход визауализируют изнутри мочевого пузыря (рис. 3, 4). Если свищ находится вблизи устьев мочеточников, в просвет последних цистоскопически или в ходе операции трансвезикальным доступом устанавливают стенты (рис. 5). Разрез затем продолжают вниз по задней стенке пузыря до начала свищевого хода (рис. 6, 7).
Свищевой ход полностью иссекают, а влагалище острым путем отделяют от задней стенки мочевого пузыря (рис. 8). Во влагалище помещают EEA sizer (инструмент для измерения диаметра при наложении анастомоза конец в конец) для растяжения влагалища и облегчения тракции, способствующей мобилизации влагалища. Тракции в противоположном направлении влагалища и мочевого пузыря облегчают отсепаровку этих структур друг от друга (рис. 9). Очень важно мобилизовать влагалище и мочевой пузырь за пределы области рубцов вблизи свищевого хода (см. рис. 9, 10).
Влагалище закрывают предпочтительно двумя рядами прерывистых рассасывающихся швов 2-0 (см. рис. 10, 11). Мочевой пузырь ушивают непрерывными или прерывистыми рассасывающимися швами 3-0. Желательно и на пузырь наложить два ряда швов (см. рис. 10-12). Может оказаться полезным, мобилизовать часть сальника и переместить ее в область пластики свищевого хода. Сальник подшивают либо к передней стенке влагалища, либо к задней стенке мочевого пузыря для дополнительного кровоснабжения, а также для создания тканевого барьера между линиями швов (рис. 13, 14). На рис. 15 представлена внутренняя поверхность мочевого пузыря после иссечения и закрытия свища. На рис. 16 показано окончательное завершение пластики.
На рис. 17 еще раз представлен поэтапный ход абдоминальной пластики пузырновлагалищного свища. Дренирование мочевого пузыря осуществляют либо через трансуретральный, либо через надлобковый катетер, либо обоими способами одновременно в зависимости от объема и осложнений пластики.
Рисунок 8. Иссечены свищевой ход и рубцово-измененные ткани влагалища и мочевого пузыря
Рисунок 9. Завершены мобилизация мочевого пузыря и иссечение свищевого хода. Для облегчения острой диссекции влагалища от мочевого пузыря во влагалище введен EEA sizer. Обратите внимание, что диссекция была продолжена ниже нижнего отдела свищевого хода
Рисунок 10. Купол влагалища закрыт прерывистыми рассасывающимися швами (на фотографии натянуты). Нижняя часть разреза мочевого пузыря ушита прерывистыми рассасывающимися швами 3-0
Рисунок 11. Диссекция завершена, и свищевой ход иссечен. Влагалище ушито, и начато ушивание задней стенки мочевого пузыря. Обратите внимание, что диссекция была продолжена за уровень свища
Рисунок 12. Ушивание нижней части разреза задней стенки мочевого пузыря (вид изнутри). Так как это нижняя часть пузыря, то швы лучше всего накладывать по возможности на подслизистый слой
Рисунок 13. Мобилизованный сальник смещают в область малого таза
Рисунок 14. Сальник фиксируют к верхней части влагалища; он будет служить прокладкой между влагалищем и мочевым пузырем
Рисунок 15. Вид на внутреннюю часть мочевого пузыря от его купола после завершения пластики. Обратите внимание, что реконструкция мочевого пузыря выполнена с минимальной деформацией треугольника
Рисунок 16. На рисунке изображена завершенная пластика свища. Обратите внимание на лоскут большого сальника, подшитый между мочевым пузырем и влагалищем (вставка)
Рисунок 17. Пластика пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом. А. Операцию начинают с высокой экстраперитонеальной цистотомии, вскрытия мочевого пузыря и осмотра его стенок для определения точного места расположения свища. Б. Определена локализация положения интрамуральной части свищевого хода в мочевом пузыре. В. Выполнена острая диссекция скальпелем для отсепаровки рубцово-измененного влагалища от основания мочевого пузыря. Важно, чтобы диссекция была произведена до уровня ниже рубцовых изменений для лучшего заживления мочевого пузыря и культи влагалища. Г. Культю влагалища ушивают отдельными рассасывающимися швами 2-0. Д. Задняя стенка мочевого пузыря и манжетка влагалища ушиты, низведен лоскут большого сальника, фиксированный к передней поверхности культи, в положении между влагалищем и основанием мочевого пузыря
- Читать далее "Пластика пузырно-маточного свища: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2023
