Позадилонное пространство: анатомия, топография
Границами позадилонного (Ретциуса) пространства являются лонное сочленение спереди, латерально-боковые стенки таза, состоящие из лонных костей и внутренних запирательных мышц, и мочевой пузырь сзади (рис. 1).
Дно позадилонного пространства образовано соединительной и жировой тканью внутренней оболочки стенки влагалища, которая исторически называлась внутритазовой, или перивезикальной, фасцией, волокнами мышц заднего прохода. Недавно выяснилось, что трапециевидная структура, которая обеспечивает поддержку проксимальной уретре и мочевому пузырю, не что иное, как мышечный слой влагалища. На рис. 2 приведен сагиттальный срез нормальной анатомии таза.
На рис. 3, 4 и 5 показаны анатомические взаимоотношения пространства Ретциуса, мочевого пузыря, боковой стенки таза, верхней части бедра и матки.
Рисунок 1. Нормальная анатомия тазового пространства, вид сверху. Обратите внимание, что проксимальный отдел уретры и основание мочевого пузыря показаны со стороны позадилонного пространства. Также обратите внимание на трапециевидную внутритазовую фасцию, или внутренний слой мышечной стенки влагалища. Фасция обеспечивает поддержку передней стенки влагалища
Рисунок 2. Сагиттальный срез нормальной анатомии таза. Обратите внимание, как различные сосуды, нервы и мышцы соотносятся с мочевым пузырем и позадилонным пространством. Также обратите внимание на то, как наружные подвздошные сосуды выходят из полости таза под паховой связкой непосредственно латеральнее самой верхней части позадилонного пространства, в то время как запирательный сосудисто-нервный пучок проходит через позадилонное пространство, покидая таз через запирательный канал
Рисунок 3. А. Рисунок, показывающий хирургическую анатомию позадилонного пространства при виде сверху. Б. Анатомия позадилонного пространства трупа женщины
Рисунок 4. Матка (U) поднята за лигатуру синего цвета, наложенную на дно матки. Мочевой пузырь (B) поднят за лигатуру белого цвета. На переднем плане — рассеченный симфиз (P). Лобок (M) отсечен и отведен кпереди
Рисунок 5. A. Позадилонное пространство (интраоперационная картина). Стрелки указывают на верхние боковые отделы пространства (связки Купера), ниже которых видны внутренние запирательные мышцы. Обратите внимание на обильную жировую ткань в позадилонном пространстве. Б. Проведена полная диссекция позадилонного пространства. На мочевой пузырь наложен большой прямой зажим. Лента проведена под уретровезикальным соединением. Конец зонда, введенного во влагалище, выпячивает его переднебоковой свод
Рисунок 6. Анатомия позадилонного пространства по отношению к структурам внутреннего отдела бедра
Рисунок 7. А. Рука хирурга находится в позадилонном пространстве. Лонный бугорок был отрезан в виде лоскута, отводимого кпереди ассистентом. В уретре находится красный катетер. Б. Детали в точке, где уретра проходит под лонным сочленением. Ножницы указывают на пещеристое тело клитора. В. Палец в резиновой перчатке помещен во влагалище. Луковица предверия влагалища расположена над уретрой. Г. Вид позадиматочного пространства трупа. Обратите внимание на то, что концы ножниц Мэйо прошли через урогенитальную диафрагму и входят в правое нижнебоковое позадилонное пространство. Это та самая область, через которую проводят инструмент при субуретальной слинговой процедуре. Ножницы проникают через фасциальный отдел дуги латеральнее уретры и медиальнее сухожильной дуги фасции таза (ATFP). Также обратите внимание на внутреннюю запирательную мышцу
Рисунок 8. А. Полная диссекция позадилонного пространства. Симфиз (S) и ветви лонной кости (Р) представляют собой его передние границы. Фасция внутренней запирательной мышцы (I) и сухожильная дуга (A) отчетливо видны справа. Мочевой пузырь (B) заполняет задний отдел позадилонного пространства. Б. Ножницы указывают на белую линию (сухожильную дугу). Ниже этой точки — место отхождения леватора
Рисунок 9. А. Диссекция позадилонного и перивезикального пространств на свежем трупе. Связка Купера (С) занимает передний план. На подвздошногребешковой линии отмечена фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход (OF). Матка (U) и мочевой пузырь (B) поддерживаются внутритазовой фасцией, так же как и различными «связками». Б. Крупный план вскрытого позадилонного пространства. Матка, мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры удалены. На подвздошно-гребенчатой линии лонной кости идентифицированы связки Купера (С). Запирательная фасция образует латеральную границу пространства (OF). На рисунке виден край леватора (LA). В. Ножницами произведена диссекция между запирательной фасцией (OF) и находящимися под ней внутренними запирательными мышцами. Сухожильная дуга в действительности образована запирательной фасцией (AT). Леватор (LA) четко виден под сухожильной дугой
Рисунок 9. Г. Запирательная фасция была удалена. Концы ножниц указывают на внутреннюю запирательную мыщцу (OIM). Д. Ножницы надавливают на сухожильную дугу. Е. Выделены леваторы, идущие вниз, в глубину таза. Обратите внимание на мышцу (мышцы), начинающуюся от сухожильной дуги (AT). Внутренняя запирательная мышца лежит выше белой линии (AT). Звездочкой отмечен остаток фасции, который лежит над леватором (поверхностная фасция леватора). Ж. Белая линия (AT) оканчивается на 2 см дальше седалищной кости (темное пространство). Дуга видна, как ровная линия, идущая вниз и вглубь
Рисунок 10. Лобковая кость была распилена, чтобы сделать доступным обзору структуры, которые располагаются за симфизом
Жировая ткань позади симфиза между мочевым пузырем и лобковой костью может быть осторожно разделена тупым путем (пальцем). Проводят последовательную диссекцию пространства от верхнего к нижнему краю симфиза (см. рис. 4-6). Латеральная диссекция позадилонного пространства проведена до перивезикального пространства и заканчивается у боковой стенки таза или, если говорить более точно, у внутренней запирательной мышцы (рис. 7 А-В, 8 А, Б).
Боковые области позадилонного пространства раздельно показаны на срезах, представленных на рис. 9 А, Е. Сухожильная дуга берет начало от фасции внутренней запирательной мышцы. Это белесое утолщение запирательной фасции может варьироваться в своей структуре от единственной линии до «вилки», или сдвоенной линии. Лонно-копчиковые мышцы (мышцы, поднимающие задний проход), в свою очередь, начинаются от сухожильной дуги.
Широкие леваторы спускаются в глубину таза. Часть леватора берет начало от нижнего края лонной дуги с каждой стороны вблизи уретры. В нижней части пространства располагаются уретровезикальное соединение, переднебоковые своды влагалища и леваторы (см. рис. 8 А, Б, 9 А, 10).
Рисунок 11. А. Трупная диссекция (без предварительного бальзамирования) обнажает правую и левую белые линии. Конец зажима расположен непосредственно справа от симфиза. Б. Вид внутренней запирательной мышцы над сухожильной дугой (конец зажима) при увеличении
Рисунок 12. На свежем трупе показана диссекция верхнего отдела позадилонного пространства справа. Обратите внимание на расположение подвздошных сосудов и запирательного нерва по отношению к влагалищу, кардинальной связке и правому мочеточнику
Рисунок 13. А. Ножницы находятся непосредственно под сухожильной дугой. Большой палец хирурга лежит на распиле симфиза на переднем плане. Дуга ведет прямо к задним лонно-уретральным связкам. Уретра (U) проходит ниже заднего края симфиза, а внутренние запирательные мышцы (О) образуют боковую стенку таза. Отмечены связка Купера (С) и купол мочевого пузыря (B). Б. Концы ножниц натягивают правую заднюю лонно-уретральную связку (PP), прикрепленную к уретре, около ее соединения с мочевым пузырем. Запирательная фасция (О) располагается ниже лонной кости (P).
Рисунок 13. В. Распиленный симфиз (S) сдвинут вперед. Концы зажима расположены под левой лонно-уретральной связкой, мочевым пузырем (B) и лонной костью (P). Г. Увеличение рис. 13 В: лонно-уретральная связка (PPL) и мочевой пузырь (B)
Уретро-везикальное соединение и значительная масса мочевого пузыря обнажены в пределах пространства Ретциуса. Если говорить более конкретно, данные две структуры находятся на дне позадилонного пространства (рис. 11 А, Б). На рис. 12 показана верхняя часть позадилонного пространства трупа женщины (с правой стороны), демонстрирующая взаимоотношения верхней части влагалища, правой кардинальной связки и правого мочеточника.
На уровне проксимального отдела уретры находятся лонноуретральные (лонно-предстательные) связки, представленные на рис. 3, которые тянутся с обеих сторон задней поверхности симфиза к проксимальному отделу средней части уретры и считаются основными структурами, обеспечивающими удержание мочи (рис. 13 А-Г). Сухожильная дуга тазовой фасции, или белая линия, начинается от задней поверхности симфиза, идет книзу вдоль фасциального края внутренней запирательной мышцы и заканчивается у седалищной ости.
Соединение мышечной стенки влагалища с сухожильной дугой (белой линией) частично обеспечивает поддержку боковой стенки влагалища. Нарушение этого соединения приводит к формированию паравагинальных дефектов. Сухожильная дуга — это фасциальная структура, от которой берут начало мышцы, поднимающие задний проход (леваторы) (см. рис. 11 и 12). Эти мышцы тянутся книзу и к средней линии и образуют отдел тазового дна (см. рис. 8 Б). Леваторы огибают влагалище и прямую кишку, которые идут сквозь тазовую диафрагму к промежности, и уретру.
Если лонное сочленение рассечь по средней линии, леваторы можно проследить книзу, до места их слияния с боковыми стенками влагалища и уретры, глубже луковицы преддверия и ножек клитора.
Рисунок 14. А. Соединительная ткань удалена с левой верхней ветви лобковой кости. В связку Купера введен зажим. Обратите внимание на кожу и волосы лобка в правом верхнем квадрате. Б. Обратите внимание на нижний отдел наружных подвздошных сосудов. Также отмечены нижние надчревные сосуды, идущие от наружных подвздошных сосудов в краниальном направлении
Рисунок 15. А. Наружные подвздошные сосуды пересекают латеральный и задний отделы ветви лонной кости. Зажим указывает на наружную подвздошную вену. Б. Левая наружная подвздошная вена отведена венным ретрактором. Ветвь лонной кости (P) очищена от жировой ткани. Виден запирательный нерв, пересекающий позадилонное пространство. В. Левый запирательный нерв натянут прямоугольным зажимом. Видны нерв и артерия, входящие в короткий запирательный канал под левой ветвью лонной кости. Наружная подвздошная вена (EIV) пересекает ветвь лонной кости сверху
Рисунок 16. А. Наружные подвздошные артерия (ei) и вена пересекают сверху лонную кость (Р), переходя на бедро. Пинцетом захвачен запирательный нерв, покидающий позадилонное пространство через запирательный канал. Б. Фрагмент рис.13 А. Концы ножниц введены в запирательный канал. Непосредственно над ножницами — ветвь лонной кости (Р), покрытая розовой связкой Купера
Место слияния кости и связки (подвздошно-гребешковой линии и связки Купера соответственно) находится непосредственно ниже верхнего края верхней ветви лонной кости (рис. 14). При продолжении диссекции верхней ветви лонной кости латерально и кзади возможно идентифицировать наружные подвздошные артерии и вены в процессе их перехода под паховой связкой на бедро, где они становятся бедренными сосудами (рис. 15 А, Б).
Другими важными сосудами этого пространства являются вены Санторини (см. рис. 1), которые проходят в стенке влагалища под прямым углом к боковой стенке таза, а также запирательный нервно-сосудистый пучок, покидающий таз через запирательное отверстие (рис. 15 В, 16 А, Б). Часто аберрантные (т.е. имеющие аномальный ход) запирательные сосуды пересекают лонную кость непосредственно спереди от наружных подвздошных сосудов (рис. 17). Повреждение этих сосудов во время уретропексии по Берчу может привести к значительному кровотечению. Следует избегать повреждения этих сосудов при выделении связки Купера в процессе позади-лонной уретропексии.
Рисунок 17. А. Нередко аберрантный запирательный сосуд пересекает латеральный отдел верхней ветви лонной кости и подвздошно-гребешковую линию. Повреждение этого сосуда вызывает значительное кровотечение, которое трудно остановить, так как артерия сокращается. Б. Еще один вариант атипичного хода запирательных сосудов, расположенных непосредственно над прямоугольным зажимом. Под зеркалом виден небольшой участок левой наружной подвздошной вены
Рисунок 18. А. Под иссеченным лонным сочленением (P) мочевой пузырь (за исключением его основания) резецирован для обнажения верхней части влагалища (V). Края пересеченной передней стенки влагалища захвачены зажимами Кохера. Сагиттальный срез шейки матки (C) и матки (U) видны справа внизу. Б. Длинные ножницы введены через боковой свод влагалища в позадилонное пространство
Рисунок 19. А. Вскрыта передняя стенка уретры. Основание мочевого пузыря и задняя стенка уретры тесно связаны с передней стенкой влагалища. Перивезикальную и перивагинальную поддержку обеспечивают глубокие отделы кардинальных связок (C), которые тянутся назад и крепятся к фасции внутренней запирательной мышцы. Обратите внимание на ветвь лонной кости сверху (PR). Б. Приготовлены ножницы для рассечения кардинальной связки (CL). После этого влагалище, уретру и мочевой пузырь можно легко мобилизовать. Обратите внимание на ветвь лонной кости (PR) и внутреннюю запирательную мышцу (О)
Рисунок 20. А. Ножницы указывают на внутреннюю запирательную мышцу. Зажимом Кохера захвачена рассеченная передняя стенка влагалища.
Видно вскрытое влагалище (V). Рассеченная шейка (C) и матка (U) крепятся к влагалищу на уровне зажима Кохера (A). На дно матки наложена лигатура из викрила 0 (синего цвета). Б. Панорамное воспроизведение рис. 17 А. Лонная кость (P) пересечена. Ножницы лежат на фасции внутренней запирательной мышцы (I). Влагалище (V) связано с отсеченной половиной шейки (C) и матки (U). В. Вид позадилонного пространства сверху. Мочевой пузырь и уретра, а также кардинальные связки удалены. Оставлены шейка матки (C), матка (U) и влагалище (V). Обратите внимание на их взаимоотношения с лонной костью (P) и удаленным симфизом
Структуры позадилонного пространства, обеспечивающие поддержку единого комплекса влагалища, мочевого пузыря и уретры, имеют общие соединительнотканные стенки (рис. 18 А, Б). Околопузырные и перивагинальные фасциальные структуры обеспечивают основную поддержку верхнего отдела влагалища и основания мочевого пузыря. Наиболее важными и четко определимыми поддерживающими структурами являются глубокие отделы параметриев — кардинальных связок (рис. 19 А, Б). Иллюстрации и комментарии, касающиеся поддерживающих структур верхнего отдела влагалища, включены в отдельную статью на сайте.
Глубокие отделы кардинальных связок крепятся к боковым стенкам таза в виде арок, а также к фасции внутренней запирательной мышцы глубоко в позадилонном пространстве (рис. 20 А-В).
- Читать далее "Оперативный доступ в позадилонное пространство: техника, инструменты"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.12.2022
