Оперативный доступ в позадилонное пространство: техника, инструменты

Вмешательства в позадилонном пространстве выполняют при положении пациентки на спине с широко разведенными ногами, предпочтительно помещенными в низкие стремена Аллена. Такое положение пациентки на операционном столе обеспечивает доступ к области влагалища, поскольку во время этих операций одна рука хирурга должна находиться во влагалище пациентки.

Влагалище, промежность и переднюю брюшную стенку обрабатывают антисептиками и укрывают, оставляя доступ к влагалищу и нижним отделам живота. Автор предпочитает использовать трехпросветный катетер Фолея с баллоном 30 мл, который вводят в мочевой пузырь. Это позволяет идентифицировать шейку мочевого пузыря, а также проводить диссекцию в зоне мочевого пузыря и своевременно идентифицировать его повреждение или ненамеренное прошивание.

Канал катетера для оттока мочи соединяют с резервуаром для мочи, а канал для введения жидкости — с системой для внутривенного введения стерильной воды. Антибиотик вводят внутривенно однократно.

Оперативный доступ в позадилонное пространство: техника, инструменты

Рисунок 1. Техника выполнения разреза по Черни в целях облегчения входа в позадилонное пространство. А. Прямая мышца выделена вблизи места ее прикрепления к лонной кости. Б. Монополярный электрод применяется для того, чтобы сделать разрез через нижнюю часть прямой мышцы. В. Прямая мышца отведена кзади, что обеспечивает доступ к позадилонному пространству. Обратите внимание, что, если нужно выполнять хирургическое вмешательство в брюшной полости, следует вскрыть брюшину поперечным разрезом

Рисунок 2. Для вмешательств в позадилонном пространстве, как правило, используют разрез по Черни, особенно если есть рубцовые изменения в нижних отделах живота или позадилонной области. Обратите внимание, что прямые мышцы живота отделены от симфиза, а затем от париетальной брюшины. Следует избегать ранения нижних надчревных сосудов

Для доступа в позадилонное пространство используют разрез по Пфанненштилю или по Черни (рис. 1, 2). При планировании одновременных вмешательств на органах брюшной полости брюшину не зашивают, пока не будет завершено позадилонное вмешательство, которому, как правило, сопутствует оценка состояния позадиматочного пространства и при необходимости его облитерация.

Диссекцию позадилонного пространства выполняют, ориентируясь на заднюю поверхность лонной кости (рис. 3). Хирург бережно смещает мочевой пузырь и уретру книзу (рис. 4). Как уже упоминалось, присутствие катетера Фолея облегчает диссекцию (рис. 5). При первичных вмешательствах диссекция острым путем обычно нецелесообразна.

Рисунок 3. Лапароскопический вид верхнего отдела позадилонного пространства. Заметим, что у ранее неоперированных больных диссекцию начинают в бессосудистой зоне на уровне лонной кости. Мочевой пузырь смещают книзу, и диссекцию выполняют пальцем или инструментом, придерживаясь задней поверхности лонной кости по средней линии Оперативный доступ в позадилонное пространство: техника, инструменты

Рисунок 4. Техника экспозиции позадилонного пространства. Рука хирурга мягко смещает мочевой пузырь и уретру книзу Оперативный доступ в позадилонное пространство: техника, инструменты

Рисунок 5. Вид полной диссекции позадилонного пространства. Большой баллон катетера Фолея облегчает диссекцию, которую можно без труда выполнить тупым путем у пациенток, не имевших вмешательств в этой области. Диссекция должна быть выполнена до уровня уретровезикального соединения и сухожильной дуги тазовой фасции с обеих сторон

Если пациентка ранее перенесла вмешательство по позадилонной суспензии или слинговую процедуру, а также в редких ситуациях, когда предшествующие операции на тазовых органах вызвали образование спаек в надлонной области, приходится осуществлять вход в позадилонное пространство острым путем. Переднюю стенку мочевого пузыря, уретры и влагалища следует освободить из спаек до полной мобилизации этих органов.

В случае если идентификация уретры или нижней границы мочевого пузыря затруднительна, можно выполнить высокую цистотомию, которая при введенном в мочевой пузырь пальце хирурга позволяет определить нижние границы пузыря и облегчить диссекцию, мобилизацию и последующую паравагинальную коррекцию.

- Читать далее "Операция по поводу стрессового недержания мочи - модифицированная кольпосуспензия по Берчу: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.12.2022

Оглавление темы "Операции на позадилонном пространстве.":